十九世紀就醫指南 255.血管移植上的創新（1）

    門德斯坦因跟著卡維一起進了手術室。

    這回他不是為了監視，懺悔室改成的臨時手術室里本來就有兩名連隊士兵看著，如果真的出了問題肯定會第一時間告訴自己。跟著來手術室，主要還是擔心自己屬下的安全，其次則是為了自己的好奇心。

    在戰爭中，像奧珀這樣的頜面外傷不算少見，畢竟腦袋是人體最重要的部位，刺刀、子彈和槍托都喜歡往這個地方招呼，石頭也不是沒見過。

    但他總覺得卡維的處理方式和他見過的軍醫不同。

    他肯定不懂外科，但並不代表他沒見過。作為服役那麼多年的軍人，多多少少給外科醫生幫過忙，也在戰地醫院養過傷。他眼睛不瞎，從沒見過哪個普魯士外科軍醫會給士兵做氣管切開。

    其實門德斯坦因一直都對氣管切開持懷疑態度。

    他到現在都還不知道為什麼要在脖子上切開個口子，也不知道為什麼要往裡面插上那根奇怪的管子。只是靠著平時一貫給屬下下命令的大心臟才做了這個決定，現在見奧珀說呼吸通暢了許多，也算是安心了。

    奧珀穩定下來後，他現在最要關心的自然是那位剛被送進手術室的傷兵。

    和奧珀的友情不同，這更多還是軍官對下屬的一種保護欲，可惜在卡維的手術室里並不被允許。考慮到對方是絕對強勢的一方，他的表達還是稍顯委婉了些：「長官，手術室是需要保持乾淨的地方，外人不該進來。」

    門德斯坦因不明白：「這話從何說起，外科手術不都是表演項目麼？在柏林醫院的手術室都是開放的。」

    「那是在大城市的手術室，有通風設施，還有消毒和清洗的乾淨水源。」卡維解釋道，「現在的臨時手術室地方狹小，通風也不好，人多了，手術後的切口肯定會潰爛。」

    「可是.」

    「如果你不想讓他死的話，請把那兩個士兵也帶出去。」有了之前處理奧珀的「實績」，卡維的態度漸漸強硬了起來，「請長官務必相信我的專業性，也請不要侮辱我的職業。」

    門德斯坦因一時間被他壓過了氣勢，想要反駁也不知該從何說起。

    看著懺悔室里忙碌的身影，他只能按照他說的去做，把兩名士兵叫了出來守在門口：「我已經按照你吩咐的做了，我相信你的專業性，也尊重伱的職業操守。還是那句話，請一定治好他。」

    這話的威脅意味比剛才小了不少，不過卡維還是不敢大意，問道：「生命體徵怎麼樣？」

    「不是太好。」

    「補液多少了？」

    「500ml進去200了。」

    卡維大概了解了情況，回頭和門德斯坦因說道：「我會盡力治好他，不過需要長官幫個忙。」

    「什麼忙？」

    「需要給你所有的士兵放幾滴血。」

    懺悔室面積確實很小，中間是一張隔壁民房搬來的長桌，臨時湊活的手術台。伊格納茨、赫曼和貝格特站在兩邊，護士為了掩人耳目都假扮成了病人，所以只能由其他醫生頂替。

    房間被他們一站，加上擺著的器械箱、藥品箱和清水盆之類的東西，周圍已經沒多少空餘地方了。

    手術台上躺的這位年輕士兵叫克雷格，傷的是右腿，子彈直接射斷了他的右側股動脈和靜脈。血管沒有完全離斷，但是有一大片缺損，整個下肢缺血已經超過了3個小時。

    現在右下肢蒼白冰涼，足背動脈和脛後動脈都摸不到搏動。

    子彈射在了大腿根部，伊格納茨選擇了最常見的手術入路。

    從腹股溝韌帶上方3cm左右為起始點，沿著股動脈搏動外緣做了長約15cm的縱行切口。【1】

    「血管中間已經完全碎裂，好在有一部分相連，斷端沒有回彈。我只能先簡單做了個清創，接下去術野太模糊了」伊格納茨在血管外科方面就是個新手，「剩下的血管縫合還是得你來啊。」

    之前在加布倫茨，卡維就做過一台髂動脈斷裂再縫合的手術。

    當時出血嚴重，比現在更危急，之後的縫合也是遇到了不小的麻煩。相比起來，眼前這條腿就要乾淨許多，只是乾淨得有些瘮得慌。

    「沒上止血鉗就止血了？」

    「你這麼一說好像是有點奇怪。」伊格納茨這才反應過來，「我剛才打開傷口，裡面都是血凝塊，出血不算多。」

    「這說明血管里已經堵了相當多的血凝塊。」卡維簡單洗了個手，戴上手套後用手指探入腿部切口，找到了缺損處，「血流被完全堵在上方了。」

    「能弄出來麼？」

    「夾閉遠端，切下血管然後做沖洗。」卡維簡單介紹了流程，但很快就否定道，「但行不通，股動脈中間缺損超過了2cm，靜脈缺損更大，就算這麼做也沒有任何意義。而且我們手裡用於抗凝的枸櫞酸鈉很有限，可能沒辦法清洗乾淨。」

    伊格納茨嘆了口氣：「看來只能截肢了，給我骨鋸。」

    「等等。」卡維不想輕易做截肢，「損傷只有3個小時，做截肢就可惜了。」

    「不截肢，血管怎麼連起來？」伊格納茨問道，「這裡不是髂動脈，股動脈就是那根最粗的血管，周圍可那麼大血管給你做嫁接啊。」

    「別急.」

    如果是在21世紀，這樣的損傷一般會選擇人工血管做吻合，但對於收入不高的窮困家庭，可以選用自體大隱靜脈做替代品。人工血管之所以能替代大隱靜脈，主要原因還是在於大隱靜脈管徑和大血管不匹配。

    之前加布倫茨那個病例就很好詮釋了這一點，只是現在卡維也沒有其他辦法了。

    「做自體移植吧。」

    「自體移植？」伊格納茨有些疑惑，「是你之前說過的截取一段大隱靜脈做移植？」

    「對。」

    卡維沒有急著動手，而是站在手術台邊考慮如何解決管徑不匹配的問題。

    血管管壁有一定的彈性，靜脈的彈性要比動脈差些，如果是上肢血管出了問題，大隱靜脈能很好的完成自體移植的任務。但缺損出在下肢，單是髂總動脈管徑就達到了9mm，區區3mm的大隱靜脈肯定沒法做移植。

    受傷位置在大腿，這裡股動脈的管徑並不比髂總小，強行做移植很有可能出大問題。

    外科醫生強悍的地方不只是他們靈巧的雙手，更是偷梁換柱一般的想像力。

    之前卡維就演示過如何做血管嫁接，解決大缺損無法吻合的問題。現在嫁接是不可能了，能做的只有移植吻合，但移植吻合也分很多種，單純移植大隱靜脈是移植，如果中間稍稍變通一下.

    卡維似乎想到了一個好辦法：「給我止血鉗，我們先切下一段股靜脈。」

    「切下股靜脈？」包括伊格納茨在內所有人都對他的這個突發奇想表示疑惑，「股靜脈不是要做吻合麼？怎麼還要切下它？」

    「動脈血流湍急，大隱靜脈管腔要比股動脈細得多，直接移植恐怕術後血供會出問題。」

    卡維接過止血鉗，阻斷了股動脈和股靜脈，然後給兩根血管做適當的修剪：「但股靜脈就不同了，股靜脈雖然是靜脈，但管徑和股動脈幾乎一樣，肯定能應付動脈血的流蘇。所以我選擇互相移植，先截取股靜脈移植吻合上股動脈，而大隱靜脈只移植給股靜脈。」【2】

    這是一個比較穩妥的做法，避開了管徑相差過大影響動脈血流的問題。

    股靜脈因為是回心的靜脈血，血流速度明顯要慢上許多，管徑窄一些應該問題不大。

    卡維將股動脈斷端兩處的殘破管壁裁剪乾淨，剝脫外膜，然後在股靜脈上截取了一段長度不到4cm的血管：「清洗一下裡面的血凝塊。」

    「好。」

    在貝格特做清洗的時候，卡維和伊格納茨也沒閒著，繼續做大隱靜脈的截取。截取大隱靜脈和股靜脈不同，對長度有一定的要求，所以位置選擇很重要。

    「繼續向下延長切口到膝蓋上方的位置。」卡維說道，「股靜脈現在缺損達到了8cm，大隱靜脈起碼得截.」

    話還沒說完，他就想到了一個巨大的隱患，以至於要把剛才做的決定全部推翻。

    接受了吻合的血管會讓血液形成渦流，股動脈這類大動脈或許問題不大，可靜脈血流緩慢，再產生渦流就很容易形成血栓。在現代血管外科手術後，一般會給病人服用一定時間的抗凝劑，減少術後血栓形成。

    可現在沒有這種東西，枸櫞酸鈉也沒辦法體內抗凝。【3】

    纖細的大隱靜脈就算管壁擴張也只不過4-5mm左右，不足股靜脈一半。如果發生血栓，損傷的不只是這一條腿，血栓還有可能脫落回心，然後經肺動脈入肺，造成肺栓塞。

    真要是出現了肺栓塞，就算是上帝來了都救不回來了。

    怎麼辦？？？

    「你怎麼了？」伊格納茨見他忽然停手，忍不住問道。

    「有點麻煩.」卡維兩眼緊緊盯著缺損的股靜脈，說道，「就算用大隱靜脈替代了缺損的股靜脈，回流血液的流速可能還是不夠。」

    同台的其他醫生不知道這些關於血管血流的知識都是從哪兒來的，但聽卡維說出口，總會給人一種值得信服的感覺。

    當然，信服的同時還是得大膽地說出自己的疑問，這樣才能提升自己的醫術。在這點上，伊格納茨一直都做得非常好：「你之前說過，靜脈分支非常豐富，如果不管股靜脈，直接將它上下兩端全部縫扎，行不行？」

    「不行，下肢回流靠的就是股靜脈。」卡維解釋道，「如果縫扎了股靜脈，雖然不至於完全阻斷血流回心，還是會造成下肢腫脹。血液淤積在下肢，早晚會出問題，嚴重的說不定第二天就會出現骨筋膜室綜合徵。」

    一旁的赫曼也問道：「有大隱靜脈做回流還是不行？」

    「不行啊，不然我為什麼敢截取大隱靜脈？還不是因為有股靜脈存在，大隱靜脈就顯得不重要了。」

    「原來如此.」

    「如果找不到其他辦法的話，我看還是先做了再說吧。」貝格特一邊清洗著手裡的股靜脈，一邊說道，「畢竟缺血那麼長時間了，再耗下去就算接上血管，他的右腿也未必能好起來。」

    伊格納茨嘆了口氣：「我看還是截肢更穩妥。」

    「門外的那個上尉是不會放過我們的。」卡維指了指門口，說道。

    「截肢太常見了，這種情況下保肢才不正常！」伊格納茨壓著嗓子，輕罵道，「要不是他們人多，我才不給普魯士人做手術呢！」

    「噓~~~可別亂說話，他還在門口呢。」

    「真是憋屈死了。」

    嚴格意義上來講，伊格納茨也是軍人，和士兵相處久了肯定會有感情。想到之前被對方消滅的那些護衛隊士兵，他心裡不是個滋味：「別想了，直接做移植。真要是不成功，再截肢就是了。」

    「下次截肢可就沒有麻醉了啊。」

    「是啊，如果在沒有麻醉的情況下做截肢，問題就嚴重了。」

    卡維需要考慮的因素實在太多，最好的結果就是一勞永逸，把所有問題在這台手術里解決掉：「阿莫爾，麻醉劑還有多少？」

    「只夠兩小時的量了。」

    「不能截肢，絕對不能截肢！」卡維看著股靜脈，忽然回頭看向貝格特，「對了，我箱子裡還有多少蠶絲線？」

    「蠶絲線？」貝格特起身把清洗好的血管送到了卡維的手裡，回道，「大概還有兩捆吧，你帶了挺多的。」

    「兩捆，夠了！你去準備蠶絲線！」卡維接過血管，對一旁另一位助手說道，「給我手術刀，我得繼續向下延長切口。」

    那位傳遞器械的助手把東西交到了卡維手裡，臉上顯得很驚訝：「延長到哪兒？」

    「到膝蓋下方。」【4】

    (本章完)

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