十九世紀就醫指南 279.把膀胱切好

    埃德姆是位年過六旬的老人，下腹贅肉不少，本身做切口牽拉就很麻煩，再加上場管也堆積在這裡，想要探查仔細需要進一步擴大術野。

    卡維抬腳踢了踢左手邊的桌腿：「把頭再往下放一點。」

    「好。」

    準備輸液瓶的達米爾岡騰出手，握住台邊的手柄，將頭側床墊繼續下降了一段距離。下降的身體可以牽拉皮膚，同時也能讓臟器在重力的幫助下向頭部移動，解放下腹部緊密複雜的結構，給膀胱更多的空間。

    卡維詳細解釋了選擇頭低足高體位的原因，然後話峰一轉，邊探查膀胱邊說道：「我聽說最近有人反應這張可移動手術台會造成手臂功能損傷，然後質疑手術台的改動，甚至覺得這種改動本身無關痛癢，弊大於利。」

    這是有關他醫藥產品中的眾多流言之一。

    台上許多人開始小聲交談，很快就有一位外科醫生站了出來：「卡維醫生，確實是有這方面的情況，我做的兩例手術都遵循頭低足高降低出血量，但手術後都出現了手臂功能減退的症狀。」

    卡維聽著他的抱怨，微微點頭，似乎同意他的說法，但嘴上聊的卻是膀胱：「之前的膀胱鏡沒能看到腫瘤，我先行將手伸入膀胱的後方和側面，探查腫瘤位置......對了，剛才開口的是穆薩老師吧？」

    「對，是我。」穆薩一本正經地坐在位子上，神情嚴峻，「老師不敢當，我最多只能算是你的同行罷了。」

    卡維哪兒管這些，但凡比自己年紀輕的，剛開始他都稱呼老師：「老師為什麼能肯定，病人出現手臂功能減退就一定是手術台的問題？」

    「這......之前做的手術從沒出現過這樣的問題。」穆薩說出了一個自認為難以辯駁的理由，「這不就證明是新型手術台造成的麼？因為手術與手術之間唯一的差別就是手術台。」

    穆薩就是之前被卡維擠掉外科學院手術報告會的倒霉醫生，同樣被擠掉的還有兩位，一位叫派舍爾，另一位叫謝爾蓋。他們先後收到了瓦特曼院長的勸退信，之後就再也沒拿到過報告會議的席位。

    畢竟手術報告會的時間有限，有近一半是被卡維包下的。

    別說是他們這些普通外科醫生，就連奧爾吉、馬西莫夫之類的主任級醫生也是及及可危。因為如果真的按照手術難度和完成度來評價的話，報告會就會成為卡維一個人的獨角戲。

    交流也就成了教授。

    不過他們對卡維並沒有什麼敵意，技不如人罷了。他們能接受自己的平庸，不像希爾斯那麼糾結，並且會時不時來看卡維的手術，希望增進自己的技藝。

    現在謝爾蓋隨部隊出征，出現在手術劇場的是穆薩和派舍爾。

    前者精通各部位截肢，成功率從原先的40%已經升到了65%以上。如何仔細地清創，如何選擇截取平面，如何結紮血管，如何做肌皮瓣的包埋，他都得心應手。

    後者則把自己的前途堵在了血管瘤切除上，從簡單切除到血管縫合都是他現在的必修課。

    在手術逐漸精細化的大背景下，兩種手術都需要完善各自的止血方式，靠減少出血降低死亡風險。卡維的體位變動手術台正好能達到降低下半身出血量的目的，所以他們都從拉斯洛的器械廠定製了一台。

    止血效果確實不錯，至少給他們手忙腳亂的手術增添了一絲從容，但術後病人的抱怨卻接踵而至。

    「我也有這樣的問題，病人術後最嚴重的時候會有麻痹和感覺障礙，有些人一個多月了，手臂仍然感到酸脹乏力。」派舍爾說道，「這無疑是手臂功能障礙。」

    卡維點點頭：「還有其他人遇到過這種事兒麼？」

    台上有不少人舉起手。

    「看來還不少。」

    作為產品推銷員，每張手術台卡維都會有分成，現在收集了反饋，需要及時給出解釋。

    但經過剛才的探查，他已經摸清了腫瘤位置，比起產品售後服務，肯定是手術更重要：「埃德姆先生的腫瘤位置靠近左側，恰好避開了膀胱鏡的檢查，要是能向右側彎曲15-20°說不定就能看見了，可惜可惜.....」

    在缺乏影像學檢查的當下，腹腔探查遠沒有結束，卡維之前將切口向上延長直至臍上4cm為的就是對腹腔進行充分的探查。

    他除了需要明確腫瘤位置之外，還要靠探查來確定周圍臟器和淋巴沒有出現轉移，膀胱後方的髂血管也沒有發生黏連。甚至於他還需要向上摸一摸肝臟，明確肝臟表面沒有腫物，這才放心。

    因為一旦發現有遠處轉移，手術本身就沒有太大意義了。【1】

    「希望別有轉移......」卡維右手仍然在埃德姆的肚子裡翻找著，話題重新回到了這張調節手術台，「我沒想到諸位醫生會栽在一張手術台上，你們就沒有考慮過別的問題？」

    「別的問題？別的問題哪兒有那麼高的重合度？」

    「是啊，卡維醫生，不是我們要給你難堪，實在是被抱怨得心煩。」

    卡維反覆判斷著指腹傳回腦海里的觸覺，在確認一切正常後總算鬆了口氣：「腫瘤單一，對周圍組織沒有黏連，也沒有出現周圍轉移。」

    他抽離了右手，讓赫曼和達米爾岡一起回到手術台上，拉開腹壁切口兩側皮膚。然後將腸道和大網膜一起向上腹推送，並以紗布墊保護，顯露出盆腔器官。

    「現在心臟會遇到些壓力，記得時刻做好生命體徵的監測。」

    「知道了。」

    「給我手術刀，咱們先切斷膀胱的血供和輸尿管。」

    卡維接過手術刀，讓沒能上手術台的貝格特站在埃德姆頭邊，控制好燭台的燈光：「諸位，手臂失去功能說明管控手臂的神經出現了損傷。好好想想手臂功能是由那些神經管控的，這些神經又都在哪裡，而在手術中，是否有什麼東西壓迫到了它們？」

    這在現代是個極其簡單的問題，結合手術台的構造，學過解剖的醫學生都能回答。

    但在神經學幾乎沒有太大發展的19世紀，想要馬上想起損傷原因，並且找出問題關鍵所在就沒那麼容易了。他們反而會對自己的手術細節胡思亂想，說不定還會將損傷歸類到自己在病人身體上胡亂堆放器械。

    見台上許多人還在竊竊私語，卡維用手術刀柄敲擊了止血鉗，提醒道：「諸位，接下去是手術時間，我不再回答任何與手術無關的問題。

    如果手術結束你們依然找不到答桉，我會負責解答。可現在，還是希望你們能把注意力放在埃德姆先生的盆腔，邊看圖譜邊觀看手術。」

    眾人都知道卡維的脾氣，紛紛收聲，整個劇場內就只剩下了他一個人的聲音。

    手術分兩部分，第一部分要做的是膀胱癌根治，根治首先就要切掉膀胱。

    切除說起來簡單，在實際操作中非常繁瑣，分離、結紮都是基本功。想要把膀胱切好，切精彩，就需要大量練習。

    膀胱位於盆腔，血供極其豐富，主要血液供應就來自於髂內動脈前支。現在手術時間相當長，條件也有限，卡維需要儘可能地減少出血。

    就和當初做的切除子宮類似，結紮掉髂內動脈並不影響盆底血供，但對於切除膀胱本身而言，卻能極大地降低出血。

    卡維在髂總動脈分叉處輕輕切開後腹膜，游離一側髂內動脈【2】，用絲線套住並提起進行阻斷。此時站在手術台邊隨時準備幫忙的一位護士配合默契，伸手摸了摸他的足背動脈：「足背動脈還在。」

    「很好，確定是髂內動脈。」卡維解釋道，「髂外負責下肢，掐斷血流就會讓下肢失去脈搏。而髂內負責的是盆腔，諸位在做盆底手術需要處理髂內動脈時如果無法區別兩者，可以按照我所演示的流程進行判斷。」

    說罷，雙側髂內動脈都予以了結紮。

    「在髂內動脈旁，我們還能看到輸尿管【3】。」卡維用血管鉗慢慢做分離，「我們找到輸尿管後，向下慢慢鈍性游離到膀胱。等到了膀胱壁處，將其切斷，用絲線進行膀胱側的結紮。」

    卡維對周圍組織的游離手法極其純熟，在屍體解剖時還不算明顯，那時為的是練習，也為了幫助幾位助手熟悉手術。

    現如今來到了活人的身體，時間上有壓力，他的每一步都力求做到最好，所以再無保留。切斷輸尿管，結紮過後，卡維看了眼輸尿管直徑，說道：「拿最細的那根導尿管。」

    「給。」

    「這是一根臨時引流尿液的導尿管，拉斯洛先生的硫化橡膠廠出品，正好適合這台手術。」卡維說道，「將導尿管插入輸尿管中，暫時引流從腎臟不斷流出的尿液。大小正合適，連防滑脫固定都省了。」

    就當眾人以為手術即將開始切除膀胱的時候，卡維卻又回到了髂總血管，處理腹膜後淋巴結。

    範圍從髂總血管分叉處直至股管開口，包括髂外動脈外側、髂外靜脈周圍、髂內血管周圍和閉孔神經周圍的各種淋巴結核結締組織。

    淋巴結清掃是一項大工程，當初在費爾南身上卡維就沒敢動。手術台邊忽然始終還是開場就進入了「無聊」時間。

    不過卡維能明顯感受到看台上觀眾對於那兩根導尿管的關注，解釋道：「這是奧地利第一根醫用橡膠導管，比起之前使用的銀管，它們顯得非常柔軟。場內不乏泌尿外科醫生，應該知道男性尿道的生理彎曲並不適合銀管的探入，往往會造起極大的痛苦。

    現在有了橡膠管，只要操作得當，就能輕鬆進入膀胱導尿。對於前列腺增生和膀胱結石所造成的尿豬留，有著非常好的效果。」

    他繼續做著「帶貨」的角色，在介紹產品的同時，也需要一一回答眾人的提問。

    「橡膠管真能順利進入膀胱麼？遇到阻力怎麼辦？」

    「請放心，它們不會只有體格柔軟。」

    「那進入膀胱後如何固定？」另一位醫生說道，「銀管前段有膨隆，雖然插入過程極其痛苦，但進入膀胱後就能靠前段膨隆卡住位置，防止管子脫落。」

    「這是個好問題。」

    卡維解釋道：「現在我所使用的只是單腔管，但其實橡膠廠里已經在研究雙腔管了。其中一根管道用於排尿，另一根管道則用來充盈前段的橡膠球囊。」

    「雙腔？球囊？？？」

    「這裡還是請莫西埃醫生來介紹吧。」

    卡維隨手一拋，把莫西埃也當成了推銷員：「其實我是在做前列腺擴張手術時，選擇用可擴張橡膠球囊來達到強行撐開增生前列腺的目的。在這幾天和卡維醫生交流中發現，似乎這種擴張橡膠球囊也可以用於導尿管在膀胱中的固定。」【4】

    「就像氣球一樣？」

    「對，是那種比較小型的氣球。」莫西埃用手指圍成個圈，「只需要往裡面注水就能擴張開。」

    「聽上去是個好東西。」

    「成品就在這幾天，到時候還會做個簡單的介紹會。」卡維說道，「造價應該在10克朗一根，不算太貴。只不過因為是消耗品，購買時有數量要求，也請大家注意使用說明書，不要再犯手術台的錯誤。」

    兩人清掃著淋巴，簡簡單單得就把一件還沒有出廠的東西給推銷了出去。

    「貝格特。」

    「在。」

    「把蠟燭給護士，你去把這些淋巴做病理切片。」卡維說道，「科赫和薩瓦林應該馬上就到。」

    「好。」

    經過兩次生理鹽水沖洗，兩人又對腹膜後的淋巴做了兩次地毯式搜索。

    卡維看著「乾淨」的腹膜後各組織，和莫西埃一起更換了自己的手套：「其他人過來幫忙，剛才用過的器械都需要衝洗，得換一套全新的上來。」

    「十分鐘前就已經開始清洗了。」

    「心率血壓怎麼樣？」

    「穩定。」

    單是結紮血管、切斷輸尿管、淋巴清掃就花去了半個多小時的時間，而這僅僅是整台手術的第一步，因為他們連膀胱的面都沒見到。

    「接下去我們開始處理膀胱。」

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