十九世紀就醫指南 163.第一例乳腺癌根治術順利完成

    【步驟有點多，我需要潤色下，可以明天看】

    瓦特曼之所以敢接下這台乳腺癌手術，一是因為自己身為帝國外科學院院長，躲不開zheng治任務；二就是乳腺癌切除幾乎沒有危險，按照以往手術操作範圍，只需切掉乳腺和周圍脂肪組織就行，幾乎碰不到大血管。

    但朱斯蒂娜的身份讓他不得不同意卡維的根治術方案，手術範圍擴大到了乳腺下方的肌肉，需要處理的血管也變得多了起來。

    或許之前他還對自己的技術有信心，可以不顧一切地埋頭手術。可現在，當堪堪避開手術失誤，一種難以言明的奇怪感覺慢慢從他腦海里鑽了出來。

    朱斯蒂娜好歹是法國的伯爵夫人，身邊就是卡米尹伯爵，雖然沒有實權，可卻是位很有人氣的天文學家、作家。名下有弗拉馬里翁出版集團，還是法國天文學會首任會長。

    遠處還坐著法國外交大使愛德華、所有人的眼睛都在看著這台手術。

    不管卡維之前展現的前哨淋巴結染色和淋巴轉移規律有多麼驚艷，只要手術失敗，兩人所主張的根治術就會成為全歐洲的笑柄。即使朱斯蒂娜能活著下手術台，帝國也很有可能失去法國這位盟友。

    手術絕不允許失敗，甚至不能允許任何差錯出現，瓦特曼在一開始也沒有想過會失敗。卡維剛才那一擋，讓手術得以順利進行下去，卻也擋住了他快速動刀的自信。

    他停下了手裡的動作，側過臉讓護士擦了下臉頰上的汗水。

    可能真的是老了......

    作為主刀，瓦特曼承受的壓力是旁人無法感受到的。而這種壓力一旦出現，就很難再撇乾淨。

    他長舒了口氣，看了眼剛剝離好的創面，然後回身對著觀眾席說道：「伯爵夫人的身體構造異於常人，出現了很少見的血管變異。現在卡維醫生正在分離這組胸肩峰動靜脈，縫扎後就能切斷胸大肌與鎖骨的連接。」【1】

    適量的解說詞為他緩衝情緒營造了時間，待瓦特曼再俯身低頭時，剛才的壓力已經徹底被他藏在了心裡。

    卡維知道想要克服壓力並不容易，也知道自己現在建議拿下主刀的位置也無不可。可想到之前瓦特曼對自己的照顧，以及手術的危險性，卡維決定「幫」他一把。

    他快速離斷動靜脈，用絲線做了縫扎：「血管解決了。」

    瓦特曼點點頭，一手用鉗子夾住肌肉，另一手的手術刀沿著鎖骨切開了胸大肌。他的動作比剛才減緩了許多，剛才只需用力一刀切下的地方他選擇兩刀甚至三刀，慢慢分離。

    卡維則繼續向手臂方向蹲星分離胸大肌道肱骨大結節處，然後拿了另一把手術刀在近肌腱處離斷胸大肌。

    瓦特曼放下手術刀，讓達米爾岡上前，繼續解說道：「我們使用三把組織鉗夾住胸大肌，邊切邊將它向旁牽拉，可以顯露出下方的胸小肌。」【2】

    「給我剪刀。」卡維接過手術剪，開始處理胸小肌兩側的筋膜。

    瓦特曼見狀，很自然地用兩手做了視野，儘量暴露出筋膜位置：「先切斷胸小肌兩側筋膜，鈍性分離，然後將它挑起向上分離到喙突附著點，將胸小肌於此處切斷......來，給我濕紗布。」【3】

    肌肉斷端會有出血，但量不大，靠簡單的壓迫就能止血。

    在外人看來，手術似乎進行得很順利，沒有受到剛才變異血管的影響。但像艾丁森這樣的明眼人還是看出了些端倪：「兩人怎麼換手了？」

    「嗯？艾丁森醫生，你剛才說什麼？」

    艾丁森不是個愛嚼舌頭的人，眼前的手術不僅關係到外科學院的能力，也關係到帝國的未來，早就超越了他的個人恩怨。況且主刀助手互換操作也不是什麼大事，卡維的個人水平完全能應付過來。

    「額，沒什麼。」艾丁森笑著說道，「我只是感嘆瓦特曼院長的速度太快了，手術進度已經過半。」

    「已經過半了？」

    「對，接下去就該判斷是否需要處理腋窩，或者直接做肌肉的切除。」

    切開胸小肌肌腱後，手術視野里已經顯露出了腋窩的結構，按照乳腺癌根治術的步驟，此時就該清掃腋窩下淋巴和周圍所有脂肪組織。

    但卡維並沒有急著動手：「尹格納茨老師，病理鏡檢有結果了麼？」

    「我們還在封蠟......」

    三人已經將速度調整到了最快，但依然沒有趕上手術進度。考慮到手術自上而下的過程，卡維決定重新檢查一下剛才瓦特曼做的兩側皮瓣。【4】

    因為緊貼乳腺和脂肪組織的緣故，皮瓣不應留下任何其他組織，皮瓣需要打薄，只留下供應皮瓣的毛細血管層：「手術需要告一段落，瓦特曼院長可以休息一會兒了。我會再仔細查看周圍皮瓣的厚度，保證不殘留腫瘤組織。」

    理想的皮瓣薄厚程度是術後不會引起壞死，而皮下又無癌細胞殘留，想要真正達到這一目的非常考驗操作水平。

    卡維現在能做的，就是不動聲色地解決瓦特曼遺留下的問題，同時給觀眾席上準備挑戰根治術的同僚們打了警鐘：「皮瓣切割是手術中重要的第一步，我這裡需要給瓦特曼院長剛才的操作做一個補充說明。

    分離皮瓣時，手術刀刀尖需要微微朝上，不能平切，一旦平切就會殘留許多組織。」

    卡維邊給皮瓣打薄，用手術刀切下許多組織，一邊給院長做開脫：「我們是人手，肯定會出現高低不平的情況，所以在手術中需要反覆確認，防止出現厚度不一的情況。這不僅影響最後縫合的美觀程度，也影響手術後的復發幾率......」

    「三塊淋巴結，一塊有腫瘤組織。」

    尹格納茨向來不喜歡拖拉，檢查結果匯報的簡單幹脆：「得清掃腋窩了吧。」

    卡維放下了手術刀，又仔細看了皮瓣，點點頭：「達米爾岡和阿莫爾會將胸大、小肌的斷端夾住向下拉，充分顯露出覆蓋腋腔的鎖胸筋膜和包繞腋動靜脈的腋鞘【5】......來，誰幫我把手術台調一下。」

    護士蹲下身子看了台下的角度：「已經到極限了。」

    「那就拿個軟墊過來。」

    重新調整了病人手臂和軀幹的角度，視野暴露完整，手術繼續進行。

    腋窩是解剖結構複雜，血管、神經都在這裡走行，和脂肪、淋巴結混在了一起。所以清掃是整台手術中的重點和難點，需要極為細緻的解剖功底。按照之前的計劃，只要中途不出現問題就應該是瓦特曼主刀到底。

    可現在事情有了變化，剛才的變故讓他壓力陡升，雖然能繼續手術，但信心已經喪失，加上乳腺癌切除並不是他的強項，操作很容易變形出現失誤。

    如果是普通手術，瓦特曼還有調整心態的機會，可現在周圍情況完全不同，兩百雙眼睛投來的目光壓得他喘不過氣來。

    卡維看著瓦特曼有些僵硬的雙手，領會了他的意思，輕輕用手裡的組織鉗敲了敲他的手背。至此，兩人角色徹底互換，在血管神經更多的腋下，卡維儼然成為了主刀，而瓦特曼則成了助手兼解說：

    「我們先清理腋靜脈，用攝子提起鎖胸筋膜和腋鞘，自鎖骨下開始將其剪開，顯露出裡面的腋靜脈。」【6】

    「然後，我們會將周圍脂肪組織一一清除。在剝離到腋血管的下方時，將來自胸壁的靜脈小屬支和進入胸壁尤其進入胸大、小肌的動脈，靠近主幹處做一一結紮。」【7】

    卡維按照他的解說，一步步往下操作，每一步都在保持手速的基礎上儘量小心，仔細清楚血管周圍的脂肪和淋巴結。

    「接著，我們開始處理腋頂部的脂肪、淋巴結......」

    卡維拿著止血鉗，繼續做分離，在過程中不能傷到腋動、靜脈和臂叢神經。

    這種分離不斷向胸壁外側進行，這裡有胸長神經和胸背神經，一般胸長神經位於胸外側動脈後2cm，而胸背神經則位於胸長神經的外側，將其周圍的脂肪組織、淋巴結清除乾淨。【8】

    「腋窩基本清掃乾淨了。」

    卡維又反覆看了腋下組織，確認無誤後，從護士手裡拿來兩團濕紗布，將剛清掃完的區域覆蓋住：「處理完腋窩，我們接著切割胸大肌和胸小肌。先找到胸骨附著處，然後慢慢分離肌肉，向中心匯合......

    這裡需要注意下方的胸壁，在做肌肉胸壁分離時，凡自胸壁穿出的血管，均應一一結紮，較小的出血可以用壓迫。」【9】

    瓦特曼的縫合結紮速度遠沒有卡維快，剛被卡維提議用於臨床的蠶絲線要比之前的腸線更細更韌。為此，卡維漸漸放慢了切割分離的速度，同時為了讓瓦特曼集中精神，還特意接過了解說權：

    「這裡我們的動作一定要規範，要輕柔，寧願慢一些也沒關係，千萬不能傷及胸膜。而在分離外側時，也不能切到前鋸肌的纖維。」

    手術進入重複操作階段，在接下去的二十多分鐘裡，卡維不停切著肌肉，而瓦特曼則不停縫扎那些小血管，直到將胸大小肌、皮下脂肪、乳腺組織，連同腋腔淋巴結整塊切除。

    整塊組織連帶著藍色淋巴管和淋巴結以及腫瘤進入了護士的組織金屬盤中。

    瓦特曼也算完成了自己的所有工作，徹底離開了手術區域。他的額頭布滿汗珠，只感覺全身上下已經濕透，微微打顫的雙腿甚至都沒辦法維持站立，只能找一塊觀眾席前的擋板做依靠住身軀，做簡單的休息。

    他也不知道自己為什麼會這樣，總覺得整台手術徹底掏空了他的精力。

    也許是身上背著的壓力，又或許還有別的什麼......

    是什麼呢？

    手術徹底進入了最後的尾聲階段，卡維依然站在手術台邊，維持最後工作：「拿溫生理鹽水，再準備橡膠引流管。」

    傳遞器械的護士早已備好尾聲階段的器械，第一時間遞給了另外兩名助手：「給。」

    「考慮到腫瘤可能發生的轉移，我們在結束手術之前一定要先用鹽水沖洗創面，將剛才手術產生的凝血塊、脂肪顆粒清除乾淨。」

    卡維給達米爾岡和阿莫爾讓出了位子，讓他們做沖洗和抽吸排水，自己則走到一旁開始尋找腋下引流管開口：「腋下組織極容易積攢滲出的液體，所以我們在腋腔頂部做剪切口，放入引流用的橡膠管，然後用縫合線間斷縫合。」【10】

    在這一步，他又給瓦特曼預留出了許多休息時間，因為最後的皮膚縫合必須要由他這位整容大師來完成。

    「瓦特曼院長......」

    「引流管做好了？」

    「嗯。」

    瓦特曼又一次做了深呼吸，站直了身體，然後慢慢地一步步地向手術台走去，同時給之前的手術做了一個總結：「手術的複雜程度超過了預期，不過手術的結果令人相當滿意。 乳腺腫瘤被完整切除，如果不出意外，伯爵夫人術後復發的幾率將低於10%。」

    觀眾席爆發了熱烈的掌聲，一旁的卡米尹也和手術開始前一樣落下熱淚：「謝謝，太謝謝你們了，謝謝你們為朱斯蒂娜所做的一切！」

    壓力在掌聲中化為虛無，瓦特曼漸漸恢復了力氣：「這只是一期手術，之後還有二期的汝房重塑手術。所以在儘量保證皮膚縫合的美觀前提下，我們還需要防止皮下組織的感染。」

    防止感染是一句很籠統的話，真正落到實處就是卡維現在正在做的事情。

    「我會輕輕擠壓腋腔，流出其中的殘餘氣體和液體。然後在助手做包紮的時候，選擇用大量紗布填壓腋窩、鎖骨下及前胸壁，使皮瓣和胸壁貼近，促進癒合，減少刀口處的積液。但同時也要保證壓迫的力度不能過大，壓迫力太大也會造成皮瓣供血不足，進而壞死......」

    手術完成了。

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