十九世紀就醫指南 225.奧爾米茨要塞總醫院外科病例研討會【1】

    是人都會犯錯，在每個動作都要做選擇的外科更是如此，就連卡維也難以例外。

    為了精益求精，卡維以前工作的急診外科每星期都會有例行會議，主要商討的就是那些急診手術的得失。

    每台手術都會從手術記錄開始剖析，一直討論到患者術後併發症和身體恢復情況。有表揚，有批評，但更多的還是希望自己和自己所在的團隊能從中吸取教訓。

    之前在維也納，他最多只是名能主刀手術的外科醫生，沒那麼大權限。

    但超強的外科能力，加上爆發的戰爭，讓他現在重新拿到了這一特殊的「權力」。

    9月29日，早上7點，除了仍在手術室的主刀醫生之外，要塞醫院幾乎所有外科醫生都被他送進了會議室。聽上去規模不小，但真正能被他列為目標的其實也就20多個人罷了。

    目的只有一個，通過討論病例來檢討這幾天的工作情況，為即將到來的大戰做準備。

    會議以病例討論為主軸，主要分析幾位情況比較嚴重的傷兵，期間會穿插一些帶有教育性質的檢討。

    「到那時我會讓一些主刀醫生上台，仔細描述一下手術過程。」卡維低頭看著手裡的病歷和名單，臉上看不出半點表情，冷冷地說道，「你們不用擔心後續傷兵的治療，因為能被我允許去手術室的，都是那些不需要上台的醫生。」

    首先要討論的就是羅納涅的顱腦火器外傷。

    主要原因自然是他的傷情是這幾天中最棘手的，但就算沒有羅納涅，卡維也會挑選一些別的顱腦火器傷當做教學範例。只不過這麼做就會缺乏些真實感，教學意義和效果都要差上一些。

    因為除了羅納涅，那些能成為範例的士兵都已經死了。

    顱腦火器傷在戰場中並不少見，子彈、彈片不長眼，一旦攻擊腦袋，往往結局不會太好。羅納涅能活到現在，除了運氣和他本身身體素質之外，還要得益於前線救護所的首次清創和昨天夜裡卡維的二次清創。

    既然能有第一位羅納涅存活，卡維就希望有第二位、第三位......

    「顱腦火器傷分三大類，頭皮軟組織挫傷，顱腦外穿透傷和顱腦穿透傷。」卡維做著簡單的介紹，「前兩種情況並不嚴重，一般是輕傷，只需簡單清創包紮即可。

    我重點要說的是顱腦穿透傷，它又分為切線傷、盲管傷、反跳傷和貫通傷，羅納涅就是比較典型的貫通傷。」

    會議室前方拉出一張白布，上面畫了大致的傷情和手術圖像，裡面包括了子彈的出入口和骨骼碎裂的情況。

    「子彈從左前額進入，左顳頂部射出，途徑的外側顱骨發生大量碎裂。」

    卡維說了大致的情況：「傷得很重，當時還有腦組織外溢。遇到這種傷員，隨軍醫生、救護所外科醫生和我們中心醫院的外科醫生要做的事情各不相同，我們要完成的是一個救治閉環，不能出錯，否則傷員隨時都會死亡。

    羅納涅這個病例就很好詮釋了這一點。

    我需要重點表揚前線的隨軍醫生，這位醫生很好扮演了他的角色，知道這時候該幹什麼。」看著台下沒什麼氣氛，卡維開始提問，「你們知道他做了什麼嗎？」

    「......給他注射了止血藥物？」

    「是包紮止血吧，來的時候看到上了好幾層繃帶。」

    「應該是升壓藥物，這種病人很容易短時間內丟失血壓而死亡，我遇到幾例，送來的時候就已經測不出血壓了。」

    卡維聽著這些答桉，說道：「確實是給了包紮止血，因為像這樣嚴重的顱腦損傷，出血量很多。看著傷員腦袋上冒血，誰都會去做包紮，但是......」

    「但是」雖遲但到，卡維要強調的不只是包紮止血，而是如何包紮止血。

    「所以說，包紮止血，你怎麼去包紮，怎麼止血？就和包紮四肢一樣麼？緊緊壓住出血點，讓它停止冒血？」

    這是一個很嚴肅的問題，因為不論後方的外科手術能力有多強，傷員遇到的第一關就是前線隨軍醫生。這位隨軍醫生如果對這種傷口處置不當，也就沒有後續治療的必要了。

    問題難倒了他們。

    「一般顱腦外傷的出血需要填塞紗布做加壓處理。」卡維舉了幾個例子，「65床，彈片造成的頭皮撕裂傷，看上去只有一條長形傷口，但出血量超過了500ml。前線軍醫填塞鬆了，所以出血量相當多。

    但我們再看112床，同樣的頭皮撕裂傷，長度深度與65床相當。但因為填塞物壓力足夠，所以在來到醫院的時候，傷口就已經基本止住。外科醫生這時只需要做簡單的縫合，甚至先照顧其他傷口，暫時不做處理都行。」

    台下聽了之後，有人那個問道：「所以羅納涅的頭部包紮壓得很緊？」

    「可我聽說來的時候他仍然在出血，要不是補液更上，恐怕已經死了。」

    「問題就出在這兒。」卡維說道，「包紮過松會導致出血不止，可如果包紮過緊呢？」

    台下沒有神經外科的基本知識，聽到這兒完全沒了聲音：「......」

    「首先我們要明確兩點，第一大腦組織在受到嚴重創傷之後會必然發生兩種情況，一是腫脹，二是出血。」卡維解釋道，「第二大腦組織很柔嫩，任何損傷都可能摧毀它的功能。」

    這是給出的兩個先覺條件，至於為什麼會發生這兩種情況，為什麼大腦組織稍稍一碰就會摧毀功能，摧毀的又是什麼功能，卡維沒有給出明確的理由。

    他想要做的就是讓這些醫生在現有的條件下做出該有的邏輯思維反應。

    「你們現在是隨軍醫生，身邊就有這樣的傷員，在知道這些之後，我們要怎麼做？如何包紮？」

    「包紮不能過緊.....也不能過松？！」

    首先給了回應的是希爾斯的一助戈拉姆，回答得不錯，只是對自己缺乏信心。卡維點點頭，肯定了他的回答：「寧願出血止不住，也要保證包紮不能過緊。因為出血是可以靠輸液來維持的，但包紮過緊就會進一步壓迫腫脹的大腦，形成腦疝！」

    這是在培訓中簡單提到過的概念，卡維又把它拿了出來。

    「當初我就說過，顱腦損傷合併有嚴重頭痛和嚴重嘔吐的話，需要切開顱骨給大腦減壓。這也是維持穩定血壓和呼吸最好也最直接的辦法，沒有之一。」

    卡維從手邊拿來兩個相關病例，繼續說道：「之前培訓的時候，我手裡沒有實例，你們可能聽不懂。但現在有了，今天早晨剛宣布死亡的122床，和昨天上午的37床，我看過病歷記錄，就是因為沒有及時做減壓手術造成的。」

    從重傷員說到死亡病例，並且是有著明確床位號的病例，會議室里的氣氛變得急轉直下，就連周圍的氣溫似乎都低去了一兩度。

    他們都或多或少了解過卡維現在的脾氣，畢竟是全奧地利最年輕、最有能力、也最有權力的外科醫生，脾氣自然好不到哪兒去。但相比同樣地位的外科總醫師尹格納茨和軍醫處處長艾丁森，卡維的做法更不留情面。

    「德爾沃醫生。」

    清澹的聲音就像路標，把所有人的視線都匯集在了會場偏右後方的位置。那兒坐著一位不到40歲的醫生，身上穿著軍服，眼前駕著一副黑框眼鏡，似乎對這個稱呼沒多大反應。

    「我就是。」

    「您是37床和122床兩位傷員的主刀醫生吧？」

    「對。」德爾沃站起身，回答得非常簡練。

    「請您上台。」卡維的要求也很簡練，簡練到對方沒有任何反應，「是我沒說清？還是你聽不懂德語？」

    「我不知道上台的意義在哪兒？」德爾沃指著門外，「我手裡有近百張床位，今天一早的查房都沒有做......」

    「你平時就不怎麼查房，況且現在已經有人在做了。」卡維從台下找助手搬來一把小椅子，拿走了自己手裡的資料，然後坐了上去，「你放心，不是什麼隨隨便便的外科醫生，是外科總醫師尹格納茨老師。」

    外科總醫師的職責在於協調所有外科醫生，對他們的表現做出評級，並且主持一些非常困難的外科手術。

    按照常規，他應該出現在大後方，比如維也納的軍醫處和艾丁森在一起喝茶看電報。或者出現在軍隊總部，也就是和北線總指揮布來希特待在一起，統籌指揮所有外科醫療的調度工作。

    但現在出現在這兒，除了想要看看卡維一手建立的總醫院是如何運作的之外，還想給她站站台。畢竟像卡維這樣出色的外科醫生也有弱點，那就是「太年輕」了。

    「外科總醫師竟然在查房......只是為了讓我這個小小的外科醫生上台」德爾沃似乎聽到了什麼風聲，率先發難，「這人際關係我比不了，比不了啊。」

    「這不是你該關心的東西。」卡維指著講台，「請！你！上！台！」

    德爾沃似乎也有自己的底氣，當場反對道：「如果我說不呢？」

    「那你將會扣除你的全部基礎分20分，立刻乘上隨軍轉運馬車滾去前線當急救醫生。」卡維埋頭說著自己創立的積分制度，「這種情況下，你的工資會從每天1克朗降低到每天30赫勒，並且隨時都要和那些子彈炸彈為伍。」

    積分是卡維為了提高他們手上技術和術後管理能力想出來的一種類似於「獎懲」的制度。

    主刀醫生擁有基礎分20分，助手擁有基礎分10分，每做錯一件事扣1分，每獲得一次表揚則獲得3分。如果助手幾分超過了主刀醫生，那他們的工作就可以互換。

    當然這種互換不是強制性的，也需要看助手的資歷和手術術式積累。

    隨軍醫生和前線急救就沒這待遇了，但相對的，他們也更容易接觸到前線指揮官。指揮官們可以用推薦信的方式向卡維舉薦合格的醫生，只不過有多少指揮官願意調走自認為合格的優秀醫生，就是一件完全看運氣的事兒了。

    「好好好，我上台。」德爾沃總算走上了講台，翻開了身前擺著的熟悉病歷，說道，「兩個傷兵都是在中彈或者遭到爆炸衝擊之後，身體摔倒在地，頭部遭到重擊。」

    「有沒有按照手冊上所寫順序做過檢查？」

    「做......」德爾沃又搖了搖頭，「好幾個神經檢查需要通過腿來完成，可他們都截肢了。」【上本這本都寫過，就不贅述了】

    「只截了一條腿，另一條不是都保住了麼？」

    「手術做完後他們腿部都感覺非常疼痛，檢查沒法做。」

    「你應該不知道他們疼痛的那條腿最後都不疼了。」

    「不疼了？」

    德爾沃還是按照原先在因斯布魯克的工作經驗，只主持手術，術後的查房檢查都沒有參加，所以對這件事並不清楚。但既然不疼了，那也就是好事，完全沒必要追著問：「我不太清楚，助手沒有告訴我。」

    卡維點點頭，算是不追究他的疏忽，但該問的他一個都不落下：「知道為什麼會不疼麼？」

    「為什麼？」德爾沃笑著看向這位比自己小得多的外科醫生，實在不理解他為什麼要針對自己，「手術後經由疼痛專為無痛，這不是最基本的常識麼？」

    「常識？」

    卡維讀了一段病歷記錄上的描述，應該是一位助手寫的：「『病人手術做完了，他的右腿非常疼痛，我能看到整條腿變得格外蒼白。我不放心，又按照軍醫手冊上的要求檢查了足背動脈搏動，我發現搏動似乎消失了......』，你稱這種病情變化是常識？」

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