十九世紀就醫指南 231.心包切開引流

    心臟減壓最早見於17世紀，一位名叫里奧拉納斯的外科醫生選擇從正面切開心包。為此他不僅需要用小刀切開病人的皮膚，還需要給胸骨打孔，步驟異常繁瑣。

    但因為沒有麻醉，手術過程很快就完成了。

    結局如何已不可考，唯一明確的是給心臟減壓的手術就這麼流傳了下來。即使出現了創傷更小的經皮穿刺術，切開減壓也能以心包壓塞最後處理手段的姿態，出現在外科治療的項目之中。

    甚至在20世紀早期，心包切開引流因為視野暴露全面等問題，安全性要高於經皮盲穿的心包穿刺。這種情況直到影像學崛起，並成為外科重要支撐後才得以改善。

    但如此有效的心包切開引流術並不是常規手術，真正願意做這個手術的外科醫生非常少。

    主要原因為兩點。

    第一點在於極少人了解的外傷時血液的凝固機制。

    血液經心臟破口外溢到心包腔內，立刻就會啟動凝血程序，不需要太久就能形成一團凝固的血凝塊。而對於這一過程的發現和確定，則是一個相當漫長的過程。

    從1842年發現血小板後，生理學家們前赴後繼用了百年時間陸續發現纖維蛋白、纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原【1】

    醫學是一個由多種知識堆積而成的學科，看似內外科之間有很大的差別，但任何一個分支的發展都受限於整體知識的發展水平。

    1866年的奧地利自然沒人理解血液為什麼會凝固，也沒人知道血液什麼時候會凝固。能了解症狀並診斷心包積液的醫生雖然有，但數量極為有限，而敢於在診斷之後執行穿刺手術的人就更少了。

    如果在穿刺之後發現沒能回抽出血液，那所有人都會選擇放棄。

    他們會像剛才那些外科醫生那樣質疑自己的判斷，以為傷員並沒有出現心包壓塞。即使診斷明確，他們也會質疑自己的穿刺技術，認為沒能穿刺出血液是刺入的位置不對。

    第二點在於心臟手術的禁忌性。

    就算再權威的外科醫生都得承認，心臟外傷存活的可能性非常小。即使勉強給心臟做了手術，也會引發一系列問題，比如術中大出血和難以預防的術後嚴重併發症。

    而術後的出血本身也有可能形成新的心包積液，讓手術成為無用功。

    所以，在相當長一段時間裡，給心包做切開手術被認為是一件愚蠢的選擇，這種主流看法左右著外科醫生的決定。卡維現在都不需要回維也納，手術室里就能聽到類似的反對聲音。

    「你要給心包做引流？這真的合適麼？」

    「心臟可不是腹腔，切開心包會帶來難以預估的風險。」

    這些還只是小打小鬧，真正讓卡維覺得麻煩的還是比爾羅特。

    這位虔誠的奧地利天主教徒就和神聖羅馬帝國皇室一樣，對心臟有著極其特殊的信仰：「心臟是人的靈魂居所，在心臟上動手術室對外科藝術的褻瀆！」

    卡維：？？？

    「我不是第一個切開心包腔的外科醫生。從16-17世紀開始，就已經陸續有醫生這麼幹過了。」卡維站在手術台邊，一邊確認生命體徵一邊尋找手術切口位置，「褻瀆就褻瀆吧，只要傷員能活下去就行。」

    「不！你不懂！」比爾羅特勸道，「那些企圖在心臟上做手術的外科醫生，最後都落得身敗名裂的下場。你可以去翻翻醫學史，他們中的許多人都沒能留下名字。」

    「我對能不能留下名字沒興趣。」卡維說道，「手術有跡可循，並且對傷員有益，我自然要試一試！」

    比爾羅特長嘆了口氣，心中滿是無奈。要是放在四個月前，他或許還能用外科學院副院長的身份和對外科手術的自信，和卡維據理力爭，但現在他已經失去了這麼做的底氣，只能站在一旁直搖頭。

    他的退卻並沒有改變周圍醫生的態度，在比爾羅特的帶頭下，其他反對聲音漸起。不過他們並沒有從玄學角度考慮，而是站在了更為理性的角度思考問題：

    「即使有跡可循也非常危險！」

    「現在傷員的生命體徵並不危急，而且在麻醉之前他意識也算清醒，這應該不是心臟手術的指征吧？」

    「但心包壓塞的診斷沒問題。」卡維仍在解釋，「不管怎麼說，我需要打開他的心包，去掉積壓在心包腔里的血凝塊。」

    「有沒有可能，我只是說可能，心包壓塞可以自行緩解？血凝塊可能會被自行吸收掉，之前已經有生理學家做過解釋。換個角度考慮，那些接受了手術的病人或者傷員，都沒有好結果，不如選擇內科方向的保守治療。」

    「他們手術後的結果不好，那是因為病人情況太過嚴重。而且手術沒有做好消毒工作，死因並非手術本身，而是術後引起的嚴重化膿性心包炎。」

    「可一旦手術失敗.」

    卡維回頭看向那幾位還在勸他罷手的醫生：「我已經決定了。」

    他從來不是一個喜歡解釋的人，尤其在下了決定之後，解釋無非是幫助對方進一步接受事實罷了。可要是對方堅持不接受，那卡維也會選擇放棄解釋。

    自從當上外急主任後他就變得越發頑固，除非有家屬出面叫停，否則決定好的手術沒人能攔下。

    現在他的權力空前高漲，早就對這些建議失去了耐心。況且羅熱里尼的情況本來就特殊，能堅持到現在的心臟火器傷極其稀少，其中運氣占了很大的比重，如果放棄，下次想要遇到這樣的傷員不知道得等到什麼時候。

    診斷明確，傷口應該位於左心室，從傷情發展的速度來看破口並不大，傷員的症狀越來越明顯，生命體徵卻相對穩定，又在後勤準備最好的奧爾米茨要塞總醫院.

    按照現代軍事醫學的做法，這樣的傷員應該第一時間開胸做心包切開+心臟修補。

    卡維也是這麼考慮的。

    但.

    卡維也是人，能力再強也不可能超出正常外科醫生的極限。作為人，想要做到每個決定都正確是不可能的。

    所以為了追求完美，他每次在正式確定手術方案之前都會再三考慮所有條件。雖然卡維本人覺得自己是出於安全考慮，重新審視了手術方案的正確性和成功率，但其實周圍的聲音早已潛移默化地改變了他的想法。

    在用先進一百多年的外科技術來主導手術之前，卡維需要考慮許多別的因素。比如現在糟糕的手術室環境、自己並不算太熟練的心胸外技術、周圍那些毫無心胸外經驗的助手們。

    此外，術中不穩定的麻醉，子彈彈道最後停留的位置，心臟破裂情況是否嚴重等等也是需要重點考慮的對象。

    為心臟縫合破口難度很高，但並非不能做，只是出於安全性的考慮，現在是否真的需要強行打開胸腔做縫合，還需要仔細斟酌。這其中最讓他糾結的，還是心臟破口大小的問題。

    從現如今的各項因素來看，心臟破口應該不大，可能只是不足1cm的切線傷，位置又在心肌較厚的心室，出血量可能並不多，甚至於會自行凝固止血。

    這種小傷口雖不至於做保守治療，但是否需要在心包壓塞的情況下直接做危險的縫合，卡維需要打上一個問號。

    周圍反對的聲音被壓了下去，但卡維自己心裡的反對聲音卻慢慢爬了起來。

    直接做心臟縫合是否真的和其他人說得那樣過於冒險了？

    是否可以做姑息治療，只處理現在的心包壓塞，將已經被血凝塊堵住的心臟缺口放一放。等解除了心包壓塞之後，密切觀察傷員的情況，如果術後又出現壓塞復發，再選擇危險的心臟修補術。

    或者可以在清楚心包腔內血凝塊的時候仔細觀察心臟搏動後的情況，如果出現新鮮血液外溢，再考慮做心臟縫合也不遲

    在外人眼裡，卡維從口頭上明確了用手術來治療心包壓塞，到接過手術刀準備下刀之間，只過了不到半分鐘的時間。但在卡維的腦海里卻已經預演了許多可能出現的情況，甚至於罕見的偽心包壓塞也在他的考慮範圍之內。【2】

    這些綜合情況最後鬼使神差地改變了卡維之前的決定。

    他將原先的心包切開引流+心臟修補，改成了單純的心包切開引流，剩下的心臟修補則被他放在了心包切開術之後。這是一種求穩的表現，因為卡維對心臟修補的成功率也沒有太大的把握。

    他倒不是覺得失敗會影響自己的地位和身份，他在意的是這台手術如果失敗，那後續敢於做類似手術的醫生數量將會大幅度下降。

    既然選擇了單純的心包切開引流，那手術位置也需要做變動。

    心臟縫合選用的第五第六肋間隙切口會有各種併發症，如果只是切開心包的話，選擇劍突下切口更為安全可靠。

    劍突下心包開窗術是很常見的心包引流方法，適應症就是像這樣的嚴重心包壓塞。

    為了能救下傷員的性命，這個手術甚至都沒有絕對禁忌症。即不管傷員有什麼特殊情況，只要醫生判斷心包壓塞威脅到了生命，就能選擇立刻做這個手術。

    在那麼多主刀醫生面前演示手術整個過程就是希望他們能掌握這種手術，因為在之後的戰場上隨時都會出現同類病人。

    卡維讓盧修斯和戈拉姆上台，用手術刀輕輕劃開了羅熱里尼的劍突下緣：「我記得1810年法國一位叫拉瑞的外科醫生冒著丟掉工作的風險，勇敢地給一位縱隔腫瘤病人引流了心包積液。當時他切開的位置是第四肋軟骨，順著這個解剖位置垂直向下」

    「我有印象。」盧修斯忽然說道，「病人活了23天，最後死於了嚴重心包炎。」

    「所以說術前術後的消毒工作很重要。」

    卡維的手術刀進入了羅熱里尼劍突下的5cm縱行切口處，繼續向下，切開了腹白線，分離發現劍突：「我選擇的是避開了胸腔的劍突下切口，能保證熊肋骨的完整性，併發症也小得多.給我咬骨鉗。」

    他要做的是切掉向下影響手術入路的劍突，暴露手術視野。不管手術指征是否明確，也不管手術是否真的適合羅熱里尼，至少卡維的技術操作手法足夠折服這些反對的聲音。

    咔嚓幾聲後，劍突被移除。

    「來，沖洗一下碎骨渣。」卡維繼續向下，分離兩側胸膜，然後找到下方的膈肌，「一人一個鉤子拉開好，給我針線和四把止血鉗。」【3】

    針線的作用並不在縫合，而在於接下去的心包開窗。

    卡維牽開胸骨斷端，很快就看到了心包。和正常的心臟不同，此時的心包並沒有跟隨心臟一起跳動，而是顯得非常飽滿，就像一個被灌滿了清水的塑膠袋。

    「壓塞情況已經很嚴重了，再不打開引流肯定會出事.」

    卡維用手術刀和剪刀在心包上開了一個小缺口，四處分開後，用四根縫合線和四把止血鉗牽開心包窗口的四角，給自己接下去清除血凝塊創造空間。【4】

    「看到這些黑色膠凍樣的東西了麼？」卡維接過戈拉姆遞來的吸引器，「我覺得伱們經常做解剖應該很清楚這些是什麼。」

    「血凝塊。」

    「因為這些血凝塊填塞在心包腔里嚴重影響了心臟跳動，所以才會產生一系列症狀。」卡維手裡的吸引器開始工作，「我們要做的就是把礙事的血凝塊去掉」

    也許是經過了拉斯洛鑄造廠的改良，吸引器的吸力已經上了一個台階，當一大塊半固體的血凝塊鑽進吸引管道後，一股暗紅色的粘稠液體好似瀑布一般從上方心包間隙中滲了下來。

    「紗布！」

    卡維馬上意識到原先在心臟破口上的血凝塊出現脫落，僅僅靠一個小窗口根本無法做到止血。他把縫合針線交給了一助盧修斯，吸引器給了戈拉姆：「吸引器和紗布止血，然後快速縫合心包。」

    兩位助手根本沒跟上他的思路，見到剛才的場面仍然沒有反應過來：「我來縫合？」

    「心臟在漏血，我現在要馬上做心臟修補。」話音剛落，卡維的手術刀已經落在了羅熱里尼的第五肋骨上方的皮膚.

    (本章完)

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