最終診斷 259.上呼吸機那麼好玩嗎？

    測試廣告1    一個咳嗽咳痰的肺炎病人，來住院無非就是完善體格檢查和實驗室檢查。讀爸爸 m.dubaba.cc先從淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞上大致分辨出是細菌還是病毒感染，接下去就是給予診斷性質的抗感染治療。

    如果之前診斷性治療順利，基本一星期內，病人就能有明顯好轉。如果運氣不好，診斷性治療失敗了，那還可以等待咽拭子和血培養的結果，對照著藥敏實驗再來做針對性治療。

    宋瑤聽到突發症狀，一開始腦子很亂，但冷靜後發現這只是病例而已，自己並不需要面對真正的病人。

    或許這就是她在整個病例里唯一的優勢，才剛接觸臨床，連病歷都沒寫熟練，祁鏡就算再刁難也不至於讓她直接單獨接觸重病人。

    宋瑤也確實沒說謊，她的診斷學理論學得很不錯，至少思路還算清晰。

    一旦冷靜下來，她的腦子開始步入正軌，對祁鏡說的幾個症狀進行拆解。呼吸困難不難理解，一些重症肺炎確實會影響肺功能，進而引起呼吸困難。心肺不分家，從呼吸頻率和心率上就能看出問題所在。而呼吸困難的症狀會讓病人高度緊張，冷汗也就接著出現了。

    可說不出話是怎麼回事？

    是舌頭的問題？還是聲帶的問題？亦或是腦子出了問題導致的失語？

    宋瑤絞盡腦汁也不明白病人說不出話的原因，似乎教科書里並沒有一個疾病涵蓋了失語和肺部症狀。但不管病因是什麼，現在最重要的是掌握更多的信息，然後在這個基礎上儘量延長病人的生命。

    這是所有急救中的基礎，不論碰到什麼情況都要從這兩方面出發。

    「先上心電監護。」她在內急待了幾天，已經基本了解了接手重病人的流程，「然後開靜脈通路。」

    祁鏡點點頭：「護士聞訊趕來，立刻上了心電監護，血氧91%。手臂上的通路已經開了，你是要做深靜脈通路嗎？」

    宋瑤點點頭：「對，深靜脈的。」

    「那得叫麻醉科來做。」

    「啊？那哪兒來得及啊。」

    「深靜脈穿刺置管都是麻醉科醫生做的，你以為普通醫生護士能做？」祁鏡接著說道，「這個病例不需要深靜脈穿刺，又不是休克，直接說接下去做什麼就行了？」

    「血氧91%說明病人在缺氧，得立刻給予面罩吸氧。」看著祁鏡肯定的眼神，宋瑤重新樹立起了信心，「然後抽血化驗。」

    「抽血，總得給我一個大概的送檢項目吧。」祁鏡問道，「血常規？肝功能？腎功能？還是......」

    血常規早就留在了病人病歷記錄冊里，是上午剛做的，白細胞和中性粒細胞高，應該是細菌感染的肺炎。肝腎功能和心肺沒什麼太大關係，暫時不需要，最急最有用的應該是血氣分析。

    血氣分析能檢測血氧和血二氧化碳分壓，還能測試血液的酸鹼平衡，能第一時間判斷病人有沒有......

    「錯，血氣分析要做但不是最重要的。」祁鏡說道，「再想想，作為剛進臨床的實習生，你還有不少失敗的機會。」

    不是血氣分析？

    那現在要幹嘛？

    宋瑤本來腦袋塞滿了要說的要點，但真到了想說的時候，再和病人實際情況聯繫在一起，卻發現都是錯的。

    思考還在繼續，祁鏡給予的壓力也在繼續。

    他不可能讓這個實習生無限制地思考下去，不然對病人豈不是太不公平了：「你別傻愣著，接下去是什麼，多少說點東西出來。」

    宋瑤看著祁鏡，顯得很為難：「祁學長，你臉板成這樣太嚇人，影響我思路了。」

    「這又不是筆試做卷子。」祁鏡說道，「這是在救人，救人的時候除了要面對病人還要面對家屬，你以為一個重病人的家屬會比我的臉色更好嗎？」

    這句話進了宋瑤的耳朵，頓時就讓她感受到了那種如潮水般的嘈雜聲音。

    如果真遇到了這個病人，現在周圍恐怕會圍了不少人，護士、家屬、圍觀的其他病人和家屬。而那位陪病人來住院的家屬肯定會追著她問病人的情況，如果自己什麼都說不出來，結果可想而知。

    想到這裡，宋瑤忽然想到了一個取巧的辦法：「祁學長，我是住院醫生，這種病人搞不定是不是得報上級？」

    「可以報上級。」祁鏡說道，「想報哪個？」

    「肯定是管床的主治了。」宋瑤說道。

    「其他人都去開年會了，病房裡就你一個住院醫生在值班。」祁鏡算是臨床小場景的gm，想怎麼改就怎麼改，「你一個剛來的小透明，開年會當然得留守在醫療第一線吃苦耐勞。」

    「那就報今天的住院總值班。」宋瑤並沒有放棄，「內科住院總擔任全內科的會診。」

    「住院總去外科大樓會診了，沒半小時走不開。」祁鏡再次回絕了她的要求，並且開始施加只在臨床上才有的壓力，「就在你猶豫該找誰的時候，病人現在氧飽和度跌到了89%。」

    「再怎麼說病房裡總該有一位備班吧。」宋瑤說道，「我就找本科室的備班。」

    「備班去食堂吃飯了，沒帶小靈通手機，所以你找不到他。」祁鏡做了個笑臉，然後馬上補充道，「病人血氧飽和度到了85%。」

    又降？

    真就找一個人降掉幾個百分點啊。

    「祁學長，你這擺明著不讓我找上級啊。」

    祁鏡說著說著又收起了笑容，說道：「你應該知道我出題是為了什麼，找上級醫生有意思嗎？」

    宋瑤這才恍然大悟，自己已經被病例搞得慌了手腳，也忘掉了原來的目的。

    整件事是她挑的頭，一心想跟在祁鏡身邊。那祁鏡只能沒辦法，拿出壓箱底的那些病例，考核她的能力，一味躲避不是辦法。

    再次撿回急救，縱觀全局，宋瑤自知做的還不錯。病人有呼吸困難，她給了心電監護，然後給面罩吸氧。按照慣例，面罩吸氧基本能讓病人恢復一定的氧飽和度。

    接下去在對症方面應該就是......

    「先給予降壓，然後......因為病人現在呼吸困難、大汗淋漓，應給予鎮定劑穩定情緒。」宋瑤覺得自己說得沒錯，但卻只得到了祁鏡一個白眼和嘆息的組合技，「祁學長，我說得不對嗎？」

    「你診斷學的怎麼樣我不知道，但呼吸內科和藥理肯定很爛。」

    既然別人都答應祁鏡來考核了，他就默認對方能承受這種毒舌，所以不可能照顧對方的感受。至於一個令人心儀的學長突然變得格外冷血，會對年幼學妹造成多少心靈創傷，他更是管不著。

    「不能用降壓藥和鎮定劑？」

    「降壓沒問題，但鎮定劑......」

    祁鏡剛想解釋，誰知門口走進一個年輕醫生，剛穿上白大褂，肩上掛著一根最便宜的聽診器。他接上了祁鏡的話茬，繼續說道：「在沒有搞清楚呼吸困難的原因和程度之前，隨便上鎮定劑很有可能會通過抑制呼吸中樞加重呼吸困難。」

    來的正是胡東升，他今天中班，已經到了接班的時間。

    「你來的倒挺早。」

    自從編入急診隊伍，胡東升幾乎每次都要早到半小時，為的是能儘快熟悉病人病情變化。

    當然他現在也算帶教的一份子，對宋瑤剛才的答案很不滿意：「鎮定劑本來就是通過抑制中樞來達到鎮定作用，藥理上寫的很明確，才來這兒一年半怎麼就把基礎醫學院的東西還給老師了。」

    宋瑤無奈低下了頭。

    內科無聊是無聊，但不論是診斷還是用藥都有規範。就算進了臨床好幾年的紀清有時候都會記不清藥物清單和用法，一個實習生就大言不慚地說內科沒挑戰，實在讓祁鏡有點無語。

    「祁學長......」宋瑤搖搖頭。

    「所以說別自大。」祁鏡告誡了一句，「我們醫生有時候很厲害，但有時候還沒 1ml的腎上腺素頂用。」

    連病人需要什麼檢查，急救需要什麼藥物，劑量如何，她都不知道，那就只能選擇敗下陣來。不過她依然沒有放棄追求病人最後的診斷真相，因為在祁鏡創造的醫療情景里沒有的上級醫生，現在已經在現實里出現了。

    「胡老師，你來試試唄。」

    「病例？」胡東升看向祁鏡，「祁哥又說了什麼奇怪病例，拿來我看看。」

    祁鏡笑著看了他們兩眼：「怎麼，要換人？」

    胡東升撓了撓光溜溜的頭皮：「我還是對剛到手的那個反覆肺炎的病人更感興趣。」

    「不，這個也挺有意思的。」祁鏡笑嘻嘻地改了改之前說的數字，然後說道，「既然換人了，那病人的病情也得出現點變化才行。作為宋瑤打電話來的上級醫生，你可是在路上耽擱了不少時間。」

    胡東升面朝病歷牆，一手叉腰一手學著泌尿外徐光頭的樣子，摸了把自己的頭皮，「我所謂，就按你說的來。」

    自從從上京回來後，丹藥日漸轉暖。

    胡東升頂著個光頭倒是察覺到了光頭的好處，早上好打理，到了夏天也夠涼快。反正他平時都是醫院、丹醫大圖書館和宿舍三頭跑，也沒功夫干別的，所以就把光頭沿用了下來。

    可沒想到，連徐華勝的小動作也學到了。

    「病人還是呼吸困難，大汗淋漓，氧飽和度得改改。」祁鏡笑著說道，「改成70%。」

    這個數字超出了兩位實習生的認知。

    臨床上，氧飽和度低於95%就已經算缺氧了，70%的氧飽和度病人還活著嗎？而之後160的心率和50多的呼吸頻率更讓他們覺得恐怖，根本找不到下手的地方。

    這題對胡東升而言，急救不難，難就難在最後的診斷上。

    「先讓護士測毛糖，然後抽一管血做加急的血生化和血氣分析。」胡東升顯然要比宋瑤強的多，說的都是急救上必須要做的，而且有嚴格的排名先後順序，「護士抽血，作為醫生就得診斷和治療。」

    「怎麼診，怎麼治？」

    「抽血的同時就該聽診。」胡東升問道，「病人的兩肺是什麼情況？」

    「雙肺呼吸音減弱，呼氣相延長，兩肺有散在干囉音。」祁鏡考慮了一下整個診療運作的時間，給出了第一個檢查結果，「毛糖測完了，是10.7，不是低血糖。」

    得到檢查答案，胡東升馬上乾脆地給出了自己接下去的方案，沒有半點遲疑：「病人突然起病，氧飽和度迅速下跌不太符合心源性呼吸困難，考慮肺部的原因更多些。先給沙丁胺醇吸入、然後氫化可的松100毫克靜推，再接一瓶氨茶鹼慢慢靜滴。」

    說完他想了想還是補充了一句：「當然也不能排除有心源性因素的可能，所以還需要靜推20毫克的速尿。」

    治療手段一氣呵成，兩位實習生都忍不住把這些過程都聽寫下來。

    祁鏡也是連連點頭，一年來的大量訓練讓他進步飛快，急救手法已經有了一絲王廷的風範。既能攻擊疾病的要害，又能面面俱到，做到儘量不遺漏。

    不過只是儘量而已。

    「這些藥護士急救車裡都有，所以不到五分鐘治療就做完了。」祁鏡問道，「接下去呢？」

    接下去？

    胡東升有些詫異，馬上就察覺到了不對勁。

    到了這裡就算是不懂醫的也明白，治療完了肯定得複查病人的各項指標，看看治療有沒有效果。對醫生而言更是順理成章的事兒，祁鏡應該直接就把結果說出來才對，但卻又多嘴問了一句，肯定有問題。

    病人不簡單，可胡東升又想不出是哪兒不簡單：「難道病人沒起色？」

    「都這樣了還沒起色？」宋瑤有些不敢相信。

    「你直覺很準啊，猜對了。」祁鏡點點頭，「你複查肺部聽診，雙肺干囉音不減反增。再看心電監護的氧飽和度，現在只有65%了。」

    還在跌！

    剛才的藥物完全無效！

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    「上呼吸機。」胡東升說道。

    祁鏡笑了起來，只聽得門外傳來了一個中年男人的聲音，帶著一點點咳嗽和抱怨：「動不動就上呼吸機，上呼吸機那麼好玩嗎？咳咳，上去下不來怎麼辦？」

    沙丁胺醇是平喘藥，能解除支氣管痙攣；氫化可的松是糖皮質激素，能緩解各種炎症；氨茶鹼更能鬆弛平滑肌，增加心排量。這三種藥連用，普通的呼吸困難就算沒法完全糾正，至少能起到不小的緩解作用。

    可這個病人......

    現在胡東升早就沉浸在了這個病例中，病人就在他眼前，正躺在病床上痛苦地吸著面罩里的氧氣。因為缺氧，他嘴唇、手指開始發紺，不能再等了。測試廣告2