最終診斷 500.揠苗助長？

    測試廣告1    事兒已經發生了大半年，到了現在，廖榮飛早就知道自己當初診斷出了問題。一筆閣 www。yibige.com 更多好看小說

    其實從皮膚科臨床的整體診斷數據來看，這類皮損本就容易誤診，而發生在面部的幾率更低，診斷正確率也更低。

    所以祁鏡並沒有死掐他的誤診，而是從另一個本該做好的細節做切入點，深挖他門診時犯的一系列錯誤。（1）

    沒有向家屬明確激素的副作用只是剛開始而已。

    因為沒有明確激素副作用，沒有說明在藥物沒有起效後一定要儘快回院複診，所以等許文軒和家屬在一周後再回到門診時，他眼周皮損擴大，大有向眼睛進軍的意思。

    其實在剛用藥的第一天，激素確實起了一定的消炎作用。孩子的瘙癢感得到緩解，紅斑消退了一部分。但到了第二天的下午，藥效一退，皮膚紅斑再次浮現，並且比之前整整擴大了一圈。

    也許是顏色淡了些，所以家屬覺得沒什麼，就繼續用了激素。

    直到下一周去複診前一天，他們都沒發現問題，就以為藥效差了些而已。

    許文軒右眼周圍一大片皮膚都遭到了外用激素長時間的刺激，皮膚屏障功能被打破，造成紅斑皮疹的感染一步步開始進化。

    進化不僅增強了感染的範圍，還改變了感染帶來的症狀表象。

    一周後回到廖榮飛面前的許文軒，右眼周圍除了一大片皮損外，其間還出現了細密的小水泡。瘙癢倒是止住了，畢竟用著激素，但其他症狀實在和廖榮飛預想的療效相去甚遠。

    這時他才發現是自己誤診了。

    「好，咱們先不急著往下說。」祁鏡坐在椅凳上，指了指講台說道，「廖教授先幫我按一下鼠標吧。」

    「鼠標？」廖榮飛看著電腦屏幕上偌大兩個「謝謝」，心裡有些奇怪，「要點哪兒？需要先退出來嗎？」

    「隨便點一下屏幕就行了，謝謝兩個字只是中場休息，後面還有別的內容。」

    隨著鼠標點擊，廖榮飛身後的大屏幕上出現了一小段文字：【一錯——盲目使用激素，缺乏對藥物副作用的敬畏心】

    「喂，這是什麼東西？」

    「只是做個記錄罷了。」祁鏡不以為然，「咱們繼續吧。」

    「什麼叫做記錄，難道還有下文？」

    「難道之後廖教授沒犯錯嗎？」祁鏡輕哼了聲，說道，「小男孩的結局可不只是皮疹紅斑那麼簡單啊，要是你能早點發現問題所在，儘早干預，最後也不至於發展到那種地步。」

    「......」

    之前的皮疹紅斑只是個普通小姑娘，相貌平平，但在激素這樣一個高科技美顏濾鏡面前，它完全變了個模樣。

    鮮紅的皮損斑塊，周圍帶有一圈損傷結痂後的痂皮，中間則是小水泡，甚至還夾雜了一兩顆剛冒出來的膿皰。

    廖榮飛當時看了這些新的變化，心裡有些猶豫。

    當然在看診的時候，他並沒有把這些表現出來。手上依然寫著病歷記錄和檢查項目，臉上也依然是一副只屬於專家的沉著模樣。

    最後的診斷被改成了濕疹。

    濕疹的原因非常多也非常雜，廖榮飛畢竟是副高，看到激素無用，不可能再往過敏上靠。首先能想到的就是感染，細菌性感染。

    祁鏡翻到了第二份門診記錄單，問道：「廖教授，你在下皮膚細菌感染時有沒有做過相關檢查？」

    「當然有！」

    廖榮飛說道：「我當時想到可能是皮膚感染，所以做了皮損刮片的鏡檢，可是什麼都看不到。最容易鏡檢的真菌是陰性，我只能判斷是細菌感染。」

    「鏡檢陰性......」祁鏡看著檢查報告欄里非常扎眼的「-」號，繼續問道，「那有沒有做培養呢？」

    「培養？」廖榮飛心裡咯噔了一下，沒想到祁鏡的提問會那麼刁鑽，「門診培養？這有必要嗎？」

    「鏡檢陽性自然沒必要，可現在是陰性，判斷細菌感染總得有點依據吧。」祁鏡笑了笑，「難道臨床診斷都要用排除法嗎？」

    「很多時候都是迫不得已才這麼做的。」

    明明可以做到更好，可到他嘴裡又成了迫不得已。祁鏡聽後只能嘆了口氣：「判斷細菌感染後，給了外用的抗生素藥膏，結果呢？」

    「結果......結果不太好。」

    「是根本沒效果吧。」祁鏡指著記錄單上的描述，說道，「整整2個星期的治療，不僅皮損沒有消退，還有愈演愈烈之勢。話說這兩個星期的空白期，要是早點做培養，也不至於這樣。」

    「我完全是按照臨床症狀去治的，當時的判斷並沒有錯！」

    「當時沒有錯？」祁鏡看向之後的記錄內容，繼續問道，「廖教授是副高銜了吧，連副高都沒能治好的皮膚病，是不是該請示一下上級醫生？」

    「請示？」

    廖榮飛都不知道自己有多久沒找所謂的上級醫生了，因為在許多人眼裡他就是上級醫生。一個普通的皮疹紅斑就嚷嚷著請示大主任，這是一件非常丟面子的事兒。

    要是被其他醫生看見了會怎麼想？

    他以後還怎麼做備班？

    「我都是副高了，還請示上級？」

    「難道廖教授以為自己能治好所有皮膚病？永遠不需要請示上級？就連黃所長遇到棘手的問題，有時候都需要開病例討論會集思廣益一起解決呢。廖教授已經到了這個程度了麼？」

    「不，我不是這個意思！」

    祁鏡攤攤手，笑著看向了台下的洪大主任，「也不知道洪大主任存在的意義是什麼？」

    「喂，小子，你別挑撥離間！！」廖榮飛有些急了。

    「擺設嗎？」

    「我不是這個意思！！」

    「按下鼠標吧。」祁鏡又指向了桌面。

    【二錯——掩飾自己的失誤，為了顏面二次誤診】

    廖榮飛誤診的源頭就在一開始的濫用激素上。

    因為濫用激素所以引出了不典型的症狀，而這種不典型症狀又誤導他繼續使用了大量抗生素。抗生素本身也有一定副作用，那就是讓細菌產生耐藥性和破壞正常菌群。

    在許文軒的臉上，抗生素選擇了後者。

    「到了這一步，廖教授竟然還沒想到是真菌感染嗎？」祁鏡問道，「皮損症狀雖然變得很奇怪，但反射弧再長也應該想到了吧。」

    「我當然想過，之前做鏡檢就想到了！」廖榮飛還在辯解，「可是鏡檢是陰性啊！沒菌絲，也沒孢子！」

    「所以你想到了銀屑病？」祁鏡用手指彈了一下手上的照片資料，「就因為出現了一些脫屑的症狀？」

    「這，這很正常吧。」

    「我就問一句。」祁鏡說道，「既然廖教授那麼仰仗鏡檢，那在抗生素治療兩周無效後，有沒有複查皮損刮片的鏡檢？有沒有哪怕一丁點懷疑過自己之前的判斷？」

    在祁鏡的幫助下，廖榮飛的錯誤被無限放大，被說得實在沒了脾氣。

    整件案例經歷了三次誤診，從過敏到細菌感染再到銀屑病。病變範圍也從普通的皮膚慢慢延伸到了皮下，甚至最後還累及了角膜。

    許文軒視力降了，眼睛腫得快睜不開了，家屬把事兒鬧大了，洪大主任才知道了內情。開了病例討論，經提醒他才把注意力重新放在了真菌上。現在的症狀和一般的面癬完全不一樣，壓根看不出環形紅斑，不過也實在是沒什麼好懷疑的了。

    在複查的刮片鏡檢中發現了大量螺旋狀菌絲，培養後也發現了真菌菌落。

    而許文軒的眼睛雖然保住了，但角膜損傷後帶來的視力下降沒法更改。即使全免了診治費用，到頭來皮膚科醫院還是賠付了一大筆賠償金。

    一切的源頭就出在最開始的激素使用上，這就是之後所有誤診誤治的伏筆，廖榮飛沒得辨。

    但祁鏡這次也不是朝著誤診來的。

    正如廖榮飛說的，誰都會誤診，所有名醫都是從不斷誤診不斷糾錯中成長過來的。重要的是在發現自己誤診後該如何收場，如何漂亮地挽回敗局，這才是一個久經戰場的臨床醫生該擁有的能力。

    不過在祁鏡看來，這只是最基本的要求，每個醫生都該做到。而對於在座的專家們，要求應該更嚴格一些。

    【三錯——沒有溯源，為病人杜絕感染源，防範於未然】

    再見到第三句的時候，那位洪大主任終於坐不住了。

    也許是剛剛侃侃而談的樣子給了台下許多人一個錯誤的印象，會誤以為他是個高年資醫生。但其實祁鏡這樣的研究生住院各大醫院隨處可見，見了副高哪兒可能趾高氣昂的。

    祁鏡如此，自然會帶上一層黃興樺的關係。

    如果是說廖榮飛，洪主任不會有意見。誤診三次還害的孩子視力大減，挨噴挨罵是咎由自取，有人能替自己開口反而是件好事兒。

    可再往下說，那就到了他參與進來的環節。這時候說廖榮飛就是在說他，自然沒法再忍。

    「小子，這就說的有些過了。溯源這種事兒，我們一直在做，只是沒能找到源頭罷了。」

    「沒找到？」祁鏡說道，「問過家養寵物史，應該知道許文軒一直養著一隻兔子。從兔耳部出現毛髮脫落、皮膚起紅斑、皮屑和結痂應該不難猜出兩者的聯繫吧。」

    「不，兩者並沒有聯繫。」

    洪主任難得站了起來，接過遞來的麥克風，說道：「兔子臉上真菌造成的皮損與許文軒不同，取活檢後做的鏡檢發現的是孢子，和病人刮片裡布滿的大量菌絲實在相差太大了。」（2）

    「可能國內的儀器沒那麼先進，但是可以給那隻脫毛的兔子做診斷性治療，然後根據診斷性治療來確定是否有同源性。」

    祁鏡說道：「而且之前廖教授的處理方式改變了真菌原有的特徵，孢子菌絲並不能代表一切。」

    「如果沒有確鑿證據......」

    洪主任還想用同一個理由來堅持自己的論點，但其實祁鏡早就做好了準備：

    「7/25，許文軒父親的手背出現環形紅斑；9/15，許文軒母親的手臂和頸部出現相同的環形紅斑。兩人也是反覆感染，甚至波及全身各處。」

    「當時鏡檢發現了大量棒狀孢子，與兔子皮損鏡檢後的結果相同。基本能斷定是一種兔子常見感染真菌，須癬毛癬菌。這種菌可以深入皮膚的真菌感染，這也就能解釋了，為什麼這種感染可以累及角膜。」

    同一屋檐下的一家三口，全都是反覆感染真菌，而他們的唯一共同點就是兔子。

    事兒被祁鏡一口氣說死，沒有再反駁的餘地，這屆傳染科大會最後在一種極其尷尬的氛圍下落了帷幕。

    「怎麼樣，這孩子不錯吧？」

    「確實不錯，有你當年的風範......你別激動，我是說什麼都不怕的氣勢，單論知識面和診斷思維的話，你當年太渣了，沒有可比性。」

    黃興樺倒是沒有反駁，也沒表現出什麼不開心的樣子，反而問道：「那誰能比得上他？」

    只是稍稍想了想，那人便答道：「恐怕沒人能出其右了。」

    「哈哈哈，連你都這麼說！」黃興樺笑著說道，「那件事兒可以交給他了吧？」

    「他現在什麼職稱？」

    「職稱？沒職稱。」黃興樺說道，「才剛從丹醫大畢業而已，做的是王廷的碩士生，還沒滿一年呢。我倒是幫他爭取過，已經減了兩年了。」

    「兩年......那就是說碩士畢業後就能升主治了？」

    「差不多吧。」

    「不能再快點嗎？住院有點說不過去。」

    「再快？已經很快了吧，當初我上報的時候還說主治已經沒法破格升職了。」

    「職稱上是沒法動了，不過可以在其他地方想辦法......他離碩士畢業還有兩年，一旦畢業就能升主治，那直接讓他畢業怎麼樣？」

    「啊？」黃興樺沒想到還有這種操作，「這屬于丹醫大的管理範疇，我們能插手嗎？」

    「能是能就是空間不大而已，成績方面應該沒問題......他有畢業論文了嗎？」

    「這，應該有吧。」黃興樺想到之前祁鏡和他說的那個課題，「就是他取的課題有些怪。」

    「怪？」

    「嗯，很怪。」測試廣告2