最終診斷 574.深夜拜訪

    測試廣告1    不得不說，江玲臨床工作的時間還是太短了，缺了點緊急事件處理的經驗。文師閣 m.wenshige.com

    與許多年後網際網路信息發達時不同，在這個信息相對非常匱乏的年代，臨床工作的經驗比學歷更重要。祁鏡只是稍稍提了一句，坐在座位上的牙科主任腦海里就浮現出了好幾個麻煩病例。

    有些是他自己的病人，有些則是參與處理的，每個都讓他留下了不太好的印象。

    這些病例唯一的優點大概就是在遇到相似情況的時候，會一一跳出來提醒他要小心應對。

    其實普通人拔牙，如果操作損傷到了小血管也會產生不少出血量，如果救急不及時或者病人的凝血功能有問題，事情就會變得很麻煩。

    除開這種偶然情況，真正讓牙科覺得麻煩的其實還是血管畸形和血管瘤。（1）

    「恐怕江醫生沒見過血管瘤破開後的場面吧，用小型噴泉來形容是最貼切的。」祁鏡這次不用她上台，自己起身操作起了電腦，「遇到這樣的病人，就算凝血沒問題都會很難處理，更不用說長期服用抑制血小板凝集的藥物的了。」

    這時祁鏡背後的屏幕上出現了一個小視頻的定格畫面，畫面里的一多半被一隻鋪了巾的嘴巴占據著，嘴裡全是血。

    祁鏡說道：「02年7月一位女大學生在拔牙時，拔牙創出現噴射狀大出血，經縫扎傷口及壓迫處理後仍出血不止。當時血壓就降到了80/40，病人面色蒼白，表情淡漠，四肢濕冷。即使用紗塊加力壓迫，拔牙創依然不斷滲血。當時有人有心，把這一幕都錄了下來。」

    說完他點下了播放鍵：「應該有不少人去過外科了，一起來感受一下吧。」

    視頻有三分鐘，在開頭的十多秒里年輕醫生是傻眼的，拔牙那麼多年就沒見過出血量那麼大的病人。病人嘴裡滿是鮮血，甚至都看不清舌頭在哪兒了。直到視頻後半段來了另一個中年人的聲音，這才漸漸穩住了局面。

    但就算積極壓迫止血，還是能明顯看到血液往外冒的樣子。旁邊助手的吸引器就沒停過，可病人嘴裡的血就像蓄水池一樣，怎麼也吸不完。

    在場最多的就是實習生，見到如此場面無不驚嘆，原來拔一顆牙都有這麼大威力。

    視頻很快就結束了，祁鏡大致說了下後續的操作：「病人拔的後槽牙，傷到了血管瘤。當時做的血紅蛋白一度低於40，紅細胞只有1.7，拍片發現左下頜骨體有多房狀陰影，下頜管顯著擴大並下移，頦孔擴大。」

    面對這樣的病人，其實處理起來不複雜，唯一要的就是速度快。

    好在當時有頜面外科的醫生在場，積極抗休克的同時及時做了右頸外動脈結紮術，再用碘仿紗條填塞血管瘤腔，這才控制住了出血。

    止血後醫生進一步離斷下頜骨，結紮下牙槽動脈，把所有血管瘤一一刮除，然後修整殘餘下頜骨，再做復位，以鋼絲栓結固定，最後關閉軟組織切口。整體出血在1000ml左右，術後病理診斷：下頜骨中心性血管瘤。

    「江醫生應該沒見過這樣的病人吧。」祁鏡這次是教與訓並行，說道，「咱們醫院門診拔牙好像也是偷懶不拍片直接上手的，就和視頻里的一樣。」

    醫療中心根本沒有頜面外科的醫生，真要碰到了這種情況很難處理。

    「我記得門診有為牙科準備的頜面口腔x光機，你們平時用得不多吧。」見江玲沒回話，祁鏡道出了他們的小心思，「我猜你們是怕頻繁吃射線不好，所以就儘量避免去用。看在有這層原因的份上，我就沒讓你上來。」

    祁鏡選下這份病例，為的就是好好處理牙科門診可能遇到的風險，其中最突出的也最需要第一時間解決的就是檢查不到位，和對風險評估的缺乏。

    看似江玲和之前講的尿毒症病人沒什麼關聯，但其實彼此之間有一層抗凝血藥物維繫著。

    心梗放入支架需要長期常規服用一年的雙抗凝藥物，這樣才能防止支架再次產生血栓。

    尿毒症透析也是一樣，血液需要進入透析濾過機器，也需要靠吃抗凝藥來防止血液在體外凝固。只是兩者服藥的種類不同，前者常規用阿司匹林和氯吡格雷，後者用的是低分子肝素鈉。

    消化道內鏡和拔牙對於這兩類病人的處理辦法其實差不了多少。內鏡儘量不要做有創活檢，牙科儘量不拔牙，如果真到了萬不得已的情況，那也得先把藥停了才行。

    只要抗凝藥的血藥濃度降下去，那抗凝作用也就消失了。

    「這位尿毒症病人因為上血沒能活下來，醫院因為一個慢性胃炎做的活檢把她送走了。」祁鏡點擊鼠標，拿出了一份判決書，「當時判了醫院賠付25萬，不過家屬覺得太少，又一次提起上訴。」

    「祁老師覺得最後會賠多少？」底下有不少有心的學生問道。

    「一個三乙醫院的病歷漏洞不難抓，多抓幾個就能往上加錢。」祁鏡嘆了口氣，「好在消化內科的會診叫的還算及時，後續止血處理也合規定，最後還是病人的基礎疾病拖累了她，我猜個30萬左右吧。」

    「可這病人不是因為內鏡活檢才造成胃出血的麼？」

    「是啊，全責的話起碼50萬吧。」

    「你們還了解得挺多。」祁鏡笑著說道，「如果真的全責何止50萬，但這個病例中主要問題是在於，尿毒症使用低分子肝素鈉並非胃鏡檢查的禁忌，指南上只是建議不宜做活檢。」

    「因為這個？」

    「法院會嚴格按照指南來判斷。」

    「既然只是不宜，為什麼又要罰那麼多錢呢。」

    「前面我說了，慢性萎縮性胃炎沒必要做活檢病理學檢查。既然他做了，那兩件不宜疊加在了一起，自然要賠錢。」祁鏡解釋道，「如果再被查出病歷上有什麼漏洞，東抓一點西抓一點，價錢自然會水漲船高。」

    被祁鏡這麼一說，再聯繫上牙科，台下許多學生對牙科非常感興趣：「那如果牙科檢查中是否一定要包括頜面部口腔拍片呢？」

    「如果涉及拔牙這種有創操作，常規是需要拍的。」

    「那輻射量......」

    「這不用大家擔心，我們醫院牙科門診已經在做分隔間處理了。」祁鏡說道，「而且接下去我們醫院的牙科會加大門診量，到時候頜面外科方面可能需要靠最近的三院來會診。」

    「三院？」

    「嗯，我們兩家醫院正在尋找合作的點，不過這些醫院建設方面的東西不是今天的重點。」

    祁鏡拿出了一個u盤，插進筆記本電腦後，說道：「最後還有十多分鐘的時間，我這裡有個短片，記錄了國外一起類似的病例。國內外醫療制度差別很大，放出視頻並不是要比個高低，只是希望多了解了解對方，做到取長補短，可以更好的找到符合我們國情的制度。」

    視頻里是一位58歲的婦人，身體健康，各項指標都沒問題。

    經口腔外科醫生轉診，來到大型綜合性醫院拔除右下的智齒，以預防冠周膿腫。一開始，轉診的牙醫想在門診條件下拔牙，但最終還是決定把病人轉到頜面外科拔除智齒。

    其中主要的原因就在病人的病史。

    病人自出生起就系統記錄了她的所有病史，尤其是牙科病史。

    小時候醫生發現病人有不明原因的牙齦反覆出血史，並且經常發生在同一部位，經久不愈。年輕時她還去診所拔過一次牙，當時牙槽出血也相當嚴重，好在最後止住了。

    有這兩條無法排除的危險因素，診所的牙醫最後還是決定做轉診。

    來到綜合醫院後，醫生為病人做了一整套的口內檢查，右下智齒有深齲，血管瘤的範圍囊括了大部分舌，口底，下唇，和右側臉的頰部。

    病人的血管瘤體積巨大，充血，觸診柔軟，還帶有藍色斑點，全景片檢查沒有發現下頜骨有骨內病變。使用經股動脈數字減影血管造影進行術前診斷，造影結果顯示右側舌動脈和上頜動脈為血管瘤供血血管。

    在完成術前診斷後，醫院還是決定讓患者在全身麻醉下拔牙。

    拔牙後，病人拔牙創出現大量出血，任何可用的局部止血方法都無法控制。

    這個突發情況影響了整個治療方案，大出血迅速導致病人低血容量以及貧血，醫生立即給予了靜脈輸液補充血容量。然後在口內做紗塊填塞後，立刻行右下頜下切口，確定頸外動脈分支。

    最初結紮右側面動脈和右側舌動脈，但仍未成功止血。最終，在結紮頸外動脈後，終於止住了口內出血。

    手術結束時，病人口內的出血終於被止住，總過程失血量超過4000 ml，術後被送往監護室。最後，病人在醫院住了一個多月才康復出院。

    縱觀視頻里的診治過程，其實和國內很不一樣。

    國外病人需要先去牙醫診所做評估，如果超出了診所門診可處理的範圍就會被推薦給特定的綜合性醫院。主要收治的科室就是頜面口腔外科，這在國內並不常見。

    國內很少有上下級醫院的推薦制度，醫生最多只是給一個建議，然後由病人自行選擇醫院。這其實避免了一些黑色產業鏈，也避免了醫生被打上拉客黑醫的標籤。

    弊端也很明顯，自行求醫會走很多彎路，每次轉診也都需要由病人親自來完成病情表述，無形中加大了轉診的難度，也大大增加了病史記錄的重要性。

    但視頻中病人所在醫院的處理是有問題的，引來了台下不少學生的吐槽。

    「在確定了病人有血管瘤的情況下還先拔牙？我還以為會先做血管瘤清除，然後再拔牙呢。」

    「這是不是有點衝動了？」

    「他們可能覺得不會傷到血管瘤吧。」

    「我覺得是病人選的，估計是價格問題。」

    「可這範圍太大了，拔牙的醫生又不是神。」

    「真是白瞎了那麼好的醫療設備和檢查，又是做頸動脈造影，又是拍片的，結果卻拔了個大出血。整整4000ml，身體裡的血基本換了一茬了......」

    「大家看來不是第一次來聽我的討論會了。」祁鏡關掉了ppt，笑著說道，「看來都會做一些簡單的分析了。」

    「祁老師，這要是發生在國內肯定會被告死吧。」

    「在明知有巨大血管瘤的情況下還拔牙，會私了吧，反正賠錢是一定的。」

    祁鏡順勢關掉了電腦，說道。「但我給你們看這個視頻的主要目的還在於他們轉診時的診斷。在缺乏檢查設備的情況下，從『牙齦反覆出血』和『拔牙後牙槽大量出血』中看出了血管瘤，只能說這位牙醫的經驗非常豐富。」

    ......

    3點開始的討論會，直到6點才結束。

    這次會議在給周五黃昏定下了基調的同時，也讓祁鏡觸及了不少新的分支。他不再局限於傳染病和危重症內科，而是探及了一些平時不怎麼會碰到的科室和病歷。

    肝膽外科、肛腸外科、頜面口腔科、牙科，祁鏡展現出了驚人的病例分析能力。

    這次不僅給丹醫大管理層吃了顆定心丸，堅定了與祁鏡的合作關係，也讓三院來的副院長看到了兩家醫院各種合作的可能性。尤其最後祁鏡借國外視頻的手，展現了推薦制度的高效性。

    對於人滿為患的三院來說，他們急需這樣一個給自己分流的「基層」醫院。

    只是台下眾人想法很多，但做完「周五黃昏」的祁鏡卻高冷了一把，下台後直接找到了邵莉，並且以最快的速度上了王建軍的車。

    在他看來，以自己的脾氣註定會把一場「和氣生財」談成「諸位皆是辣雞」，談合作還是得靠朱雅婷這位院長才行。而且接下去他也有自己的行程，王建軍這條線不能輕易錯過。

    「祁老弟果然人中龍鳳啊，小小年紀就已經成了主治，還能把一個個副高玩弄在掌心中，實在是高......」

    「副台長客氣了，我們現在就去找那位？」祁鏡看了看表，說道，「時間也不晚，先解決掉你的難題，然後咱們邊吃邊聊。」

    王建軍沒想到他這麼性急，顯然是沒把自己的「難題」放在眼裡。但他這些年見過一大票老專家在這件事兒上栽了跟頭，還是忍不住勸上了一句：「祁老弟，我們還是先吃飯，你也忙了一下午了，正好休息一下。」

    「那......」

    「病人其實並不急，反正也是老毛病了。」王建軍笑了笑，說道，「而且對方現在有事兒在身，我們過去不方便。反正我和他定了時間，晚上十點。」

    「這可夠晚的......」

    「哦？祁老弟不方便？」

    「那倒不是。」祁鏡把頭後仰擺在了座位的靠墊上，閉上了眼睛，「晚上夜深人靜的反而更能讓人集中注意力。」測試廣告2