最終診斷 610.又一個

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    gold2021新增了244篇參考文獻，涉及中低收入國家copd管理、copd遺傳因素、covid-19大流行背景下的copd管理等多個方面，為全球醫生提供了應對慢阻肺的最新方案。筆神閣 m.bishenge.com

    下方羅列了要點，供大家參考

    中低收入國家copd的管理

    2018年，gold就lmic中copd的流行病學、臨床特徵、預防控制以及可利用資源情況舉行了為期一天的峰會。

    峰會發現：中低收入國家copd的流行病學和臨床特徵相關數據缺乏。但是現有數據指出：這些國家copd的管理存在巨大差異。lmic中，普通民眾有大量渠道可購買並不昂貴的菸草製品，接觸到其他暴露，這均會導致copd進展風險顯著增加。但這些國家中，診斷性肺功能測試卻並不普及，很多民眾不能負擔有效的藥物或非藥物治療。

    因此，gold擔心，copd在任何層面上都未得到足夠的重視。現在是時候來改變這一點了。gold委員會要求所有相關利益合作方與gold進行合作，共同解決那些可規避的copd風險。gold會致力於改善copd風險人群和copd患者的健康情況，並希望盡力來實現聯合國可持續發展的目標，即到2030年將非傳染性疾病過早死亡率降低1/3。

    第1章：定義和概述

    1.遺傳因素

    a1抗胰蛋白酶缺乏已被文獻證實是copd的遺傳危險因素。一個包括了20個研究的系統綜述發現，0.12%的歐洲copd患者為aatdpizz基因型；從北歐的1/408到東歐的1/1274不盡相同。

    2.顆粒物暴露

    生物燃料和copd之間的關係仍有待進一步研究資料以明顯。

    第2章：診斷和起始評估

    1.診斷

    將who推薦的copd基本干預措施也一併列入了診斷章節。

    第3章：預防和維持治療

    1.戒菸的藥物治療

    新增了4個章節，介紹了電子菸。電子菸作為一種戒菸方式，目前仍存有爭議。這4個章節主要介紹了電子菸的成分，電子菸相關肺損傷，可能的病理生理機制及治療方式。

    2.疫苗

    採納了美國疾病控制中心建議，即：對於青少年時期未接種疫苗人群，使用tdap疫苗可預防百日咳、破傷風和白喉。

    3.穩定期copd的藥物治療

    將who推薦的copd基本干預措施也一併列入了該章節。

    4.甲基黃嘌呤

    甲基黃嘌呤類藥物與常用藥物之間有顯著相互作用，如：紅黴素、某些喹諾酮類藥物、別嘌呤醇、西米替丁、5-羥色胺攝取酶抑制劑和5-脂氧合酶抑制劑齊留通。

    5.雙支氣管擴張劑聯合用藥

    emax研究發現：與單用長效支氣管擴張劑相比，laba/lama聯合用藥可改善那些急性加重風險較低、未接受吸入激素治療但有臨床症狀患者的肺功能和臨床症狀。

    6.吸入激素

    通過使用ics，目前吸菸者和戒菸者均能改善肺功能，降低急性加重率。但是相比輕度吸菸者和戒菸者，目前吸菸者和重度吸菸者的獲益程度明顯降低。

    數個研究評估了ics治療與肺癌風險之間的關係，但是結果並不一致。

    7.三聯治療

    一項針對有重度氣流受限和急性加重病史copd患者的事後匯總分析顯示，與不含ics治療相比，三聯吸入治療並不能顯著降低死亡率。兩個大規模一年期對照研究顯示，對於既往有頻繁/重症急性加重發作的有症狀copd患者，相比雙支氣管擴張劑聯合用藥，使用固定劑量吸入三聯治療可降低死亡率。大部分受試者在隨機研究前都接受過三聯療法或基於laba/ics的相關治療。

    8.粘液溶解劑和抗氧化劑

    研究表明，無論是否合併使用ics，使用厄多司汀均可顯著改善copd急性加重。目前尚不清楚，copd患者中可使用抗氧化劑的明確目標人群。

    9.其他可減少急性加重的藥物

    一項針對無受體阻滯劑適應症且合併中重度copd患者的rct研究顯示，給予這些患者使用1受體阻滯劑適應症美托洛爾，相比安慰劑組，並不能延長這些患者第一次copd急性加重的間隔時間。相比安慰劑組，這些患者的急性加重住院率更高。尚無證據顯示，受體阻滯劑適應症應運用於那些無心血管適應症的copd患者中。

    10.吸入裝置

    藥師主導的干預措施和非專業人員的健康指導可提高copd患者吸入技術和依從性。

    11.肺康復

    一個rct研究顯示，相比常規氧療，運動中給予hfnt並不能改善運動耐受時間、初級轉歸或健康狀況。但是，使用hfnt可顯著改善6mwd。

    12.自我管理

    新增了自我管理這一章節

    13.呼吸困難的姑息治療

    針灸/穴位按壓可改善晚期copd患者呼吸困難症狀和生活質量。

    14.通氣支持

    研究發現，加用家庭niv可顯著延長12個月內的再入院時間。

    第4章：穩定期copd管理

    1.運動

    一項針對有copd急性加重病史患者的隨機對照研究顯示，給予此類患者進行基於社區的運動指導干預，不能改善急診就診率或生存率。另一項基於計步器的運動干預研究顯示，在12個月-15個月的隨訪期間，運動可降低copd患者急性加重風險。

    2.肺康復計劃

    covid-19的大流行，導致肺康復計劃需要在保持社交距離的前提下，進行修正。以家庭為基礎的肺康復計劃，通過遠程監控，有助於出院後早期隨訪患者且經濟方便。

    第5章：急性加重的管理

    1.研究背景

    將who推薦的copd基本干預措施也一併列入了該章節

    2.抗生素

    降鈣素原是一種急性期反應物，炎症和感染時會增加。已有研究通過評估pct水平來指導copd急性加重時抗生素的使用。但這種生物標誌物的有效性目前仍存有爭議。

    數個研究提示，pct指導下的抗生素使用可在確保在同樣臨床療效的前提下，減少抗生素使用時間和副作用。一項針對因copd急性加重住院患者的回顧和薈萃分析顯示，使用pct並不能顯著降低總抗生素使用情況。

    一項針對因copd急性加重收治入icu患者的研究顯示，相比標準抗生素療法，基於pct來開始或停用抗生素會顯著增加死亡率。

    鑑於這些研究結論相互矛盾，目前尚不建議使用pct來決定copd急性加重中的抗生素使用。需要進一步嚴格方法學的研究來明確這一點。

    第6章：copd和合併症

    1.肺癌

    數個流行病學和觀察性隊列研究顯示，copd和肺癌之間存在某種關聯。這兩種疾病的共同起源不止菸草接觸。copd患者中的遺傳易感性、dna甲基化改變、肺局部慢性炎症以及肺異常修復機制都是導致肺癌發展的重要潛在因素。氣流受限的嚴重程度是否與肺癌的發生發展存在聯繫，目前仍存有爭議。研究發現，相較氣流受限程度，肺氣腫與肺癌發生的相關性更強。研究發現，那些通過ct診斷為肺氣腫且通過肺功能診斷為氣流受限患者的發生肺癌風險最大。

    肺癌的最佳干預措施：戒菸/避免菸草接觸。數個研究發現，使用ldct篩查可以顯著改善老年人群、吸菸者或最近15年內戒菸者人群的生存率。這一建議已得到了數個醫學會的推薦，但是該方法仍存在一起問題。需明卻是否需要聯合一些其他評估因素，以增加ct篩查的準確率。

    新增表6.1肺癌進展的常見危險因素：

    年齡>55歲

    吸菸史>30包年

    氣流受限fev1/fvc<0.7

    bmi<25

    有家族肺癌史

    2.心衰

    對於合併心衰的copd患者，推薦使用1受體阻滯劑治療，可改善生存率。選擇性1受體阻滯劑適應症僅限使用於合併1受體阻滯劑心血管適應症的copd患者中，並不能單純為了預防copd急性加重進行使用。

    3.缺血性心臟病

    對於合併高危ihd的copd患者，copd急性加重後90天內或以後，心血管事件風險顯著加重。copd急性加重住院與90天內因急性心梗、缺血性中風和顱內出血死亡率密切相關。

    4.認知障礙

    認知障礙在copd患者中很常見。有研究指出，平均患病率為32%。患病率和嚴重程度因研究而異。大規模神經心理學研究顯示，56%的copd患者可能合併ci。縱向研究表明，中年診斷為copd的患者進展為ci的風險更大。

    ci可發生在各種水平氣流受限患者中。

    ci會導致日常基本生活功能受損，與健康受損狀態相關。

    copd合併ci會導致住院風險增加，因急性加重導致的住院時間延長。

    目前尚不清楚ci對於copd患者自我管理技能的影響情況，但目前研究已證實ci會影響吸入器的使用。

    第7章：covid-19和copd

    copd患者出現新發或加重的呼吸系統症狀、發熱和/或其他症狀，即使這些症狀很輕微，也可能是與covid-19相關的。患者都應接受sars-cov-2感染檢測。

    copd患者應繼續遵囑口服或吸入copd藥物，因為尚無證據表明在covid-19流行期間，需改變copd藥物的使用。

    當社區中發生大範圍covid-19流行時，肺功能檢查僅限於那些有緊急需求來診斷copd患者和/或為了接受手術而進行肺功能評估的患者。

    保持社交距離和防護不應導致和社會的隔離和不參加社會活動。患者應通過電話等各種方式和家人朋友保持聯繫。應確保copd患者有足夠的藥物。

    應鼓勵患者通過可靠的渠道來獲取covid-19相關醫療信息。

    應提供遠程copd患者隨訪指南和可列印的隨訪清單列表。由於地緣關係，我們對鄰國印度的新冠疫情關注度持續高昂：6月18日，印度全天新增病例62409人，累計死亡達383521人。

    但出人意料的是：在全球範圍內，若按新增病例數量排名，印度只能屈居第二，巴西才是「冠軍」。6月18日0-24時，巴西新增確診病例達85861例，新增死亡2760人。截至當日，巴西****累計確診病例超1770萬例，僅次於美印，位居全球第三。

    巴西疫情從2020年延續至今、令人擔憂。但其不斷爆出新冠治療合併感染，引起學界更大焦慮。

    2020年底，

    罕見真菌感染已悄然在巴西出現

    近日，來自巴西及荷蘭的研究者在journaloffungi發表科研簡報稱，關注到發生於巴西醫療機構內，由耳念珠菌引發的特殊感染。

    耳念珠菌最早由日本醫生在2009年發現。由於該真菌最初是從患者耳部分離而得，故被稱為耳念珠菌。有研究認為，可能早在上世紀90年代，它就已經感染過人類。

    journaloffungi報道涉及去年12月，於巴西薩爾瓦多市同一醫院、同一重症監護室內，因新冠入院的兩位新冠患者。一名是59歲男性，另一名是72歲女性。其中，男性患者因呼吸系統症狀和腎臟損傷嚴重，接受了長達34天的糖皮質激素治療，期間出現耳念珠菌、多重耐藥革蘭氏陰性菌和糞腸球菌多重感染。該患者接受了為期17天的阿尼芬淨經驗性抗真菌治療，臨床醫生並未對繼發細菌感染做出處理。隨後，他在入icu的第49天後出院。

    相比之下，那位合併慢性腎功能不全、糖尿病及高血壓的老年女性就沒那麼幸運了。新冠不僅給她帶來嚴重呼吸窘迫症狀，還導致敗血症。該患者在糖皮質激素治療的同時，還接受了美羅培南+替考拉寧抗感染治療。後續血培養見耐碳青黴烯的鮑曼不動桿菌及耳念珠菌陽性。繼而，患者接受了多黏菌素聯合阿尼芬淨抗真菌治療。

    她雖然戰勝了耳念珠菌，卻敗給了細菌。最終，於2021年1月死於耐碳青黴烯的摩根氏菌及肺炎克雷伯菌引發的導管相關血流感染。

    耳念珠菌並不新鮮，

    美fda早把它列為superbug

    2019年底，美國疾病控制與預防中心在抗生素耐藥威脅報告中，將病原微生物威脅分為4個等級，分別為緊迫威脅、嚴重威脅、需關注的威脅以及監視清單。耳念珠菌位於緊迫威脅之列，常規消毒劑並不能殺滅該菌。

    有分析稱，耳念珠菌的危險之處在於耐藥性：菌株通常在較短時間內，可對包括氟康唑、伏立康唑、兩性黴素b、卡泊芬淨等多種抗真菌藥物產生耐藥，故被稱為「超級真菌」。測試廣告2