最終診斷 348.踢館（4）

    測試廣告1    紅斑狼瘡（sle）是個自身免疫性疾病，病程從起病伊始直至死亡，是個確確實實的不治之症。茶壺小說網 m.chahu123.com

    不過在醫學不斷發展的當下，就算無法根治病因有時候也有變通的辦法。儘量控制病情發展，阻止疾病症狀給人體帶來的傷害。如今的紅斑狼瘡生存率得到了極大的提升，十年存活率可以高達80%以上。

    不過在十多年前，這依然是個極其麻煩的疾病。

    除去一部分症狀不典型和輕症患者，大量的系統性紅斑狼瘡病人，終其一身都在承受累及全身的炎症症狀。皮膚紅斑紅疹、頭痛、周圍神經炎、各類肺泡肺間質炎、貧血、乏力、淋巴結腫大、全身水腫、皮膚瘙癢、心肌炎、心內膜炎、心包炎......

    幾乎能考慮到的地方都有可能受到自身免疫大軍的侵害。

    「系統性紅斑狼瘡應該也是誤診。」祁鏡說道，「病人除了咳嗽之外，其餘的sle症狀一個都沒有。況且sle最常見的肺泡炎、細支氣管炎、肺間質炎，在王平石的胸片裡也是一個都不支持。」

    對於sle，這些骨科醫生了解的並不多，沒什麼發言權。不過感染卻是外科常見併發症，長期臥床的肺炎見得太多了。

    祁鏡這段話明顯引起了不小的爭議。

    台下有幾個醫生對祁鏡的寫法非常不認同，小聲討論後便說道：「這兒寫「感染加重？」不合適吧，我記得病人在服用了激素之後咳嗽就消失了，是很明顯的非感染性的肺部炎症，怎麼能說感染加重呢？」

    「對啊，非感染性的肺部炎症，最常見的就是自身免疫性疾病導致的各種肺炎。」

    「如果用逆向思維來逆推，我倒是覺得sle的判斷沒什麼問題。」

    「是啊，如果真要是感染，激素用了那麼長時間，咳嗽怎麼可能一直銷聲匿跡？」

    這些其實就是祁鏡最早對這個病例感興趣的東西，要是沒有這個環節，王平石的病反而簡單了。

    祁鏡看了他們一眼，問道：「按你們的意思是，咳嗽這個症狀消失了病就好了？」

    幾個人相視而笑，覺得這並不難判斷，甚至都算不上是個問題：「難道不是嗎？」

    「倒也不是治好了，而是症狀有所緩解，說明治療的大方向沒有錯。」

    這就是典型的外科思維，還是剛入門沒多久的那種。台下這些外科醫生或許因為科內的競爭激烈，一股腦把技能點全加在了手術操作上。他們手上功夫了得，但內科不是接骨拆骨上鋼釘，靠手沒用，得靠腦子。

    祁鏡聽後只能看向天花板，長吐一口濁氣：太難了。

    好在辦公室里不止這些小醫生，像霍志業這樣的副高其實早就已經脫離了外科入門階段，多少還是懂祁鏡的意思。臨床那麼多疾病，不可能全都一刀切，總會有些意外情況。

    「一個普外手術，病人胃疼，胃鏡檢查是個胃癌。」祁鏡騰出了一個空地畫了個簡單的半身人，然後在肚子上畫了個圈，舉例說道，「手術很成功，做了胃大部切除，但這就完了？」

    「完了吧......」

    「手術很成功不就是完了嗎？」

    霍志業明白祁鏡的意思，回頭看了看他們，皺眉罵道：「豬腦子，那是癌！腫瘤手術那麼簡單？」

    經這麼一罵，這些醫生才反應過來。癌不是骨折，不是哪兒疼治哪兒那麼簡單，還需要做淋巴結清掃，還需要術後做放化療。

    「現在胃切了，應該幹嘛？」祁鏡轉身就成了高年資的外科醫生，說道，「是不是得把胃切開看看癌到底有多大，周圍是不是有浸潤，有沒有破裂出血，有沒有周圍淋巴結轉移。如果這些都沒問題，難道就能保證病人治好了嗎？」

    話說到這個份上，這些骨科醫生要是再反應不過來就說不過去了，因為骨科專治的骨癌其實就是其他癌症轉移後的結果。

    裡面不乏原位癌被及時完整切除的，也不乏原位癌根本就不嚴重的，甚至有些原位癌縮小了，但沒過多久就從骨頭裡鑽了出來。

    癌細胞就是這麼狡猾，現在看來王平石的病情也是這樣。

    「你的意思是19床的肺部感染轉移到了骨頭裡？」

    「這......」

    經過祁鏡的解釋，一院這些醫生開始慢慢接受了他的觀念。只不過因為傳染方面知識的匱乏，從呼吸道轉移向骨骼的感染，他們印象里只有一個：結核菌。

    討論兜兜轉轉，最後又回到了結核菌身上。

    「可這到底是不是結核啊？」

    「這結核也太奇怪了，結核菌素試驗是陽性，但異煙肼、利福平治療都無效，難道是對這兩種都耐藥的結核菌？」

    這時倒是沉默了好一會兒的謝宗培開了口：「如果算上呼吸道的感染，把病史看成一個完整的整體，那看著倒是像諾卡菌。」

    「諾卡？」

    「什麼諾卡？」

    聽著周圍疑惑重重的聲音，謝宗培沒有問他們而是看向了祁鏡：「同學，你知道諾卡菌嗎？」

    祁鏡點點頭，作為當年國內傳染科的風雲人物，諾卡菌自然是他研究的對象：「諾卡菌是一種革蘭陽性菌，會引起局部性血液播散的化膿性感染。」

    謝宗培沒想到這個孩子竟然對一種少見致病菌那麼了解，驚訝之餘自然不能丟了骨科的面子。他拿出了王平石以前的一些檢查報告又重新看了一遍，邊看邊說道：「這個菌在國內不多見，檢出率也不高。」

    大主任在臨床工作了那麼多年，自然見多識廣。

    知識儲備就是這樣，平時或許想不起來，但經旁人這麼一解釋或者提醒，那些被塵封的記憶就會一個接著一個地冒出水面。

    「那還是十多年前，我還是副高的時候，去了米國一家醫院的骨科進修大半年。」謝宗培說道，「有個病人就是有肺部感染，同時合併了骨骼以及淚腺的一些病變。檢查了很長時間，最後檢出的病菌就是諾卡菌。」

    之前那些年輕醫生還不知道王平石病情的嚴重和複雜性，還會反駁祁鏡兩句。但現在聽到謝宗培說出的這個菌後，終於意識到這個病例已經超出了他們的能力範圍。

    一個完全不了解的細菌，連革蘭陽性還是陰性都不知道，怎麼聊下去？

    不止是他們，包括霍志業在內，那些副高也對諾卡菌沒什麼印象。畢竟不是教科書上教授的內容，上了臨床後全靠同僚交流和遇到相關病例。而骨科遇到骨骼感染的病例本來就不多，而骨骼感染里他們見過的就只有一個結核而已。

    諾卡菌成了繼續王平石病例討論的敲門磚，不懂的人就會被無情地拋棄掉。就算是討論發起人霍志業這時候也不能倖免，只能坐在一旁看著。

    「謝主任說的諾卡菌確實很有可能。」

    祁鏡之前也考慮過這個菌，慢性感染，首先攻擊的就是呼吸系統，然後經過血源轉移向身體各處。最常見的就是腦子和骨骼，看上去和王平石的情況非常相似。

    「諾卡菌除了攻擊骨骼和大腦外，還會進入皮膚，形成皮下結節和膿腫。」

    謝宗培從病歷夾里又抽出了好幾張紙，其中最重要的就是一張治療腰部腫塊破潰的記錄單：「王平石在之前也確實有過這種情況，基本有八九成的可能性了。」

    大主任都這麼說了，周圍的醫生們雖然不會阿諛奉承，但也不會有什麼異議。

    而且最關鍵的，病人情況確實就和謝宗培說的諾卡菌相似，他們這點知識量根本沒有反駁的理由和能力。

    「謝主任，現在要不要再做個痰培養和咽拭子。」李信又拿起筆，準備在醫囑單上再填一筆。

    「不急不急。」

    謝宗培笑著看了看手錶的時間，雖然離下午開會的時間越來越近，但他卻非常享受病例討論時你來我往的感覺。而且他很清楚，在王平石身上，能和他打擂台的恐怕就只有面前這個孩子了。

    謝宗培看向站在台上的祁鏡，忍不住還是開口問了一句：「同學，你覺得我的診斷怎麼樣？是不是要比激素副作用導致的骨質疏鬆來得靠譜啊？」

    祁鏡點點頭同意他的說法，不過視線卻沒有投過去，而是凝固在了記錄板上：「確實靠譜多了，大主任不愧是大主任。」

    「那是不是可以下個高度疑似？」

    謝宗培對自己的表現非常滿意，話語充滿了自信同時還有餘力和祁鏡玩起了角色互換：「等x光片、咽拭子、痰培養全出了報告後，我們再慢慢討論諾卡菌的治療方法。」

    與急診常用的診斷性治療不同，他說的這種是最穩妥的處理方式，也是很標準化的一套感染治療流程。只不過祁鏡卻不贊同：「謝主任，諾卡這個判斷很有意思，只不過王平石應該不是諾卡菌感染。」

    「不是諾卡？」

    謝宗培前一秒還笑呵呵的臉瞬間又沉了下來。

    對於諾卡菌，他雖然嘴上說有八成把握，但其實心裡早就認定了是這個菌。因為在症狀方面實在太像了，先行呼吸系統感染，然後轉移到骨骼和皮下。當年米國那個病人就是如此，雖然沒有皮下腫塊，但骨骼里確實發現了骨質破損的症狀。

    「理由呢？」被一再反駁，謝宗培沒辦法再沉住氣了，「沒理由可不能亂說啊。」

    「理由其實不算少，最主要的問題在於諾卡菌引起的是皮下淋巴結腫塊，並不是真正意義上的皮膚腫塊。」

    祁鏡看了看謝宗培面前的病歷夾，說道：「謝主任可以看一看01年病人的普外門急診換藥記錄，上面明確寫明了病人得的是皮下腫塊。破潰后里面能發現大量褐灰色的壞死組織，足足換了小半年的藥才慢慢痊癒。」

    隨著祁鏡的解釋不停遞進，謝宗培的眉頭越皺越緊。

    直至最後，這個看上去和自己兒子差不多大的小醫生給了謝宗培最後一擊：「而且最重要的一點，謝主任，諾卡菌是化膿性感染，進入骨骼後造成的是膿腔，不可能只有單純的破壞而已。」

    「膿腔？！」

    他見過諾卡菌感染的病人，但也就此一例而已，當時聽了會診結果就轉入了傳染病醫院，謝宗培並沒有參與最後的治療。國內對諾卡菌雖然也有報道，但這類病人首診都是呼吸科，然後由呼吸科鑑別後直接治療，根本到不了骨科的手裡。

    幾句話的功夫，謝宗培藏了十多年的知識被敲了個粉碎。

    這已經不是打不打擂台的問題了，他對祁鏡的這番解釋根本沒法下判斷。思考了很久最後只能做出決定，叫會診。

    在遭到質疑後，謝宗培沒了自信，同時也沒法判斷祁鏡所說內容的真實性。到了這一步，他只能求助外力：「小李，去叫呼吸科主任以及皮膚傳染科的主任一起來會診。」

    李信連連點頭，起身走到了電話跟前撥下了電話號碼。

    一旁會診電話打了出去，而這邊白熱化的討論仍然在繼續。謝宗培依然覺得自己的諾卡菌有勝算，就算諾卡菌產生的化膿性感染，和胸片上顯示的不同，也依然不能完全排除。

    「謝主任，其實我覺得並不需要叫會診。」祁鏡尷尬地笑了笑。

    其實他很想說，這兩位來了也沒什麼用，但覺得這麼說多半會被人趕出去，所以就臨時收了嘴，沒說出口。

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    「其實謝主任，我有一個更貼合這個病人病情的答案。」祁鏡笑著說道，「不知道諸位知不知道非結核分枝桿菌？」

    「肺結核當然知道了！」

    「不，不是肺結核，而是非結核！」

    「不叫會診怎麼下判斷，我又不是傳染科主任。」謝宗培嘆了口氣，看了看祁鏡說道，「你也不是。」

    對這個說法祁鏡沒什麼好反駁的，既然李信已經叫了會診，那他到時候接著就是了。之前他一直在防守，反駁這些骨科醫生的觀點。但在這兩位會診主任出現之前，祁鏡需要拋售一下自己的觀點。測試廣告2