最終診斷 349.踢館（5）

    測試廣告1    第一人民醫院沒有丹陽醫院那樣特別設立的傳染科，更不會有傳染科大樓。筆硯閣 m.biyange.net唯一和傳染沾邊的就是皮膚科和呼吸科了，一般遇到難治性的傳染疾病就會叫上這兩科來會診，最後決定是留院繼續治療還是送疾控中心。

    平時叫他們會診，最多去的都是些高年資住院或者主治。在時間上也很隨意，只要不是危重症，拖個一兩個小時都沒什麼大問題，畢竟自家科室也有許多事兒要做。

    但這次卻很急，非常急，而且一開口點名要的就是主任。

    呼吸科還好說，中午三名主任都在科室里休息，聽是骨科叫的急會診，就商量著來了一位看看。

    但皮膚科不是什麼大科室，人手沒那麼多。全科上下也就兩位主任，今天也就來了一位而已。本來就是60多歲的奶奶級人物，剛從外地回丹陽，又趕上今天上午的大查房，下午還有持續好幾個小時的門診。

    現在是她唯一的休息時間。

    「你在開玩笑吧，一個會診開口就要大主任？」電話那頭的聲音明顯有點激動，「孔主任你總該認識吧，忙了一上午，就讓她好好休息一會兒吧。」

    李信也認識皮膚科的孔瓊，當然知道她上了年紀，身體已經跟不上臨床的快節奏：「那於主任呢？」

    「上京開研討會去了。」

    「那副主任總有吧。」李信退而求其次。

    「劉老師在門診，仇老師去丹醫大上課去了。」

    「都不在？」

    「科里就兩位主治，其他專家都不在。」

    「姐姐，幫幫忙吧。」李信很無奈，回頭看看還在不斷升溫的辯論場面，只能賠笑道，「實在是病人太過複雜，我們謝主任指名要讓孔主任來幫忙啊。」

    有了謝宗培的名號在前開路，對方猶豫了片刻還是應了下來：「那我去問問，你先別掛。」

    這邊是空蕩蕩的電話聽筒，而另一邊則是熱火朝天的一對一辯論現場。那些原本還意氣風發想要摻上一腳的年輕醫生們，早就沒了聲音，現在只能陪著另外幾位副高和主任坐在一旁「看戲」。

    這是一場看上去很怪異的病例討論，怪異的不只是參與的人數，更在於這兩人在年齡上的巨大差距。

    因為所學專業和病人情況的相性不合，大主任謝宗培的戰鬥力遭到了不小的削弱。不過以他幾十年的圍手術期經驗，在感染方面也有一定的話語權。如果面對的是個普通住院醫，就算只有個五六成功力也該是碾壓局才對。

    但台上那個年輕人所散發出的戰鬥力遠超同齡人，從專業角度上來講，即使是專研內科傳染病的主治也未必能趕得上。

    「......喂，餵~~人呢？在不在？不在我掛了！」

    李信還在聽著兩人談論的內容，晃神了好一會兒才意識到聽筒里傳來了聲音，馬上回話道：「我在我在！是孔主任嗎？」

    「是我，什麼情況？」

    「我們這兒有個很麻煩病人，病程有十來年了，病情很複雜。」李信看著台上記錄板上非常工整的時間線坐標軸，說道，「看上去有呼吸道、皮膚和骨骼的三重感染。」

    這話一聽就漏洞百出，孔瓊皺起了眉頭，問道：「有呼吸道和皮膚感染怎麼送你們骨科去了？」

    「病人一開始是腰痛來的，一查x光片發現腰椎上有壓縮性骨折我們就收下了。」

    「有骨骼上的感染？」孔瓊畢竟在傳染病學上有一定的造詣，馬上問道了病情的核心，「那骨質破壞得厲害嗎？」

    「骨質......」

    對啊，骨骼上的感染應該有明顯的骨質破壞才對，可這個病人......

    這一問點醒了李信，因為從急診拍攝的腰椎x光片上看不出有什麼骨質破壞，充其量就有些骨質疏鬆的表現而已。

    骨質，骨質疏鬆......

    奇了怪了，我們一開始的診斷就是骨質疏鬆，霍老師一開始要討論的也是骨質疏鬆導致的壓縮性骨折，什麼時候討論的內容變成感染的？

    李信看著台上那個早已經摘下口罩的年輕人，覺得整個事情的走向越發奇怪起來。看上去謝宗培和這個年輕醫生辯論得有來有回，但現在回過頭想想，一整個科室的人那麼輕易地放棄自己的判斷，骨科其實早就已經輸了。

    「喂！人呢？怎麼又不說話了？？？」

    李信連忙把思緒又拉了回來：「孔主任，實在病人太複雜，我這也是在說不清楚，您還是過來看看吧。再不過來幫忙，事情就真的麻煩了啊！」

    「有那麼嚴重？」

    見他說的煞有介事，孔瓊嘆了口氣，只能答應了下來：「行吧，我現在就過來。」

    ......

    當局者迷，旁觀者清。

    經過剛才那兩通會診電話，李信現在已經從激烈的辯論環境中抽身了出來，重新審視這一切後，漸漸發現了討論會的盲點。

    之前霍志業和幾乎所有骨科醫生都認為病人是激素導致的骨質疏鬆，謝宗培也是如此。但在祁鏡說了寥寥幾句話後，整個場面的風向就變了，很輕鬆地把討論問題的關鍵帶到了感染病菌上。

    說病人是感染，有證據嗎？

    體溫？正常！

    白細胞？正常！

    說的骨質破壞？沒見著！

    唯一存疑的就是一個慢性咳嗽和沒有複查的胸片，但慢性咳嗽的非感染性原因太多了。哮喘、老慢支、甚至是sle帶來的肺部炎症都有可能造成咳嗽。

    其實嚴格來說這個年輕人並沒有什麼確鑿證據，無非是拿結核菌素實驗陽性來說事。可結核的治療本身就是無效的，當時的胸片裡也沒找到病灶。就算現在複查胸片發現了肺部感染，難道就能斷言兩個相隔了那麼多年的咳嗽是同一來源嗎？

    顯然沒那麼簡單！

    感染自然有它的可能性，但按王平石的病情來看，這個菌不僅要感染肺、皮膚和骨骼，還得在長期激素治療時隱忍著緩慢發展，然後在沉寂了五年後才開始慢慢侵蝕病人全身。

    這幾率有多高？

    冷靜分析後，李信發現其實一口咬定是骨質疏鬆也沒什麼不對，因為檢查的結論都支持骨質疏鬆。既然如此我們為什麼要全放棄掉，反而跟著一個來歷不明的年輕人的思路走？

    然而現在，自家的大主任卻被牽著鼻子走，毫無自己的節奏。

    李信越想越不對勁，這種想法充斥著他的腦子。這時候就特別需要找個人好好聊聊，交流交流，抒發一下內心的想法。先從小的下手，他第一個想到的就是這幾天和自己走的比較近的史睿霖。

    然而剛放下電話，把視線投過去，史睿霖竟然比他還激動，臉上洋溢著詭異的微笑：「李老師，這傢伙到底是什麼來頭？竟然能和謝主任打對台。不僅能熟練地背下病人幾乎所有關鍵病史，還能了解那麼生僻的病菌，太強了，實在太強......」

    看著笑容漸漸扭曲的實習小組長，李信無奈地搖搖頭：中毒太深，沒救了......

    李信最後只能找到霍志業：「霍老師，霍老師......」

    霍志業正摒除所有雜念，把精神全集中在兩人討論的問題上，誰知勉強跟上的思路忽然就被人打斷了：「叫我幹嘛？」

    「霍老師，這傢伙是什麼時候把話題帶偏的？」

    「我哪兒知道。」霍志業現在滿腦子結核、諾卡、非結核，就像在上傳染病學課一樣，哪兒在意這種事情，「小李，仔細聽謝主任的發言，別去想那些有的沒的。」

    李信撓撓腦袋，實在不吐不快：「可是霍老師，你不覺得奇怪嗎？他只是說有另一種病因的可能性，但骨質疏鬆依然站得住腳，我們為什麼要跟著他的思路走？」

    「......」

    霍志業聽著把之前祁鏡說的內容又細想了想，發現好像是這麼回事兒：「完了完了，謝主任手上功夫了得可嘴巴不行啊，一代外科宗師都快被這小子忽悠瘸了。他明顯是練過的，狡辯水平一流，還會時不時地用上幾個外科的例子，看上去非常接地氣。」

    可看看現在這架勢，兩人針鋒相對，其他人根本插不了手。

    霍志業這時也沒什麼太好的辦法：「只能先由著他們去了，那兩位大主任你聯繫得怎麼樣了？來了嗎？」

    「好說歹說終於說動了。」

    李信雖然耳朵聽著，但對他而言王平石到底得了什麼病已經不重要了，反而是祁鏡的身份更讓人在意：「這小子到底哪兒來的？」

    霍志業也是連連搖頭：「不知道哪兒冒出來的。」

    單看他的臉，年紀也就在20多歲，根本沒有多少歲月留下的痕跡，顯得青澀。

    一院也就這麼大而已，去年來的新醫生他們早就認識了。而今年剛入職的年輕人也都是在一院臨床工作了一段時間的幾位碩博畢業生，就算不認識也見過面，沒長這樣的。

    難道是哪個主任剛收的學生？

    那也不對啊，這年紀配上如此縝密的診斷思維和海量的臨床知識，就是個名副其實的妖孽。如果還是學生，那早就該傳開了才對。

    兩人把祁鏡上下都看了個遍，仍然沒什麼頭緒，但祁鏡和謝宗培的爭論仍在繼續。

    分枝桿菌是一個龐大的類別，其中最為人所熟知的就是結核分枝桿菌，因為結核病實在太常見了。肺結核、腸結核、骨結核、喉結核、腎結核、結核性腦膜炎......只要是個臨床醫生，在平時的工作中或多或少都會和這個細菌有些交集。

    而除去了結核分枝桿菌、牛分枝桿菌和麻風分支桿菌後，其餘所有都被統稱為非結核分枝桿菌。由此可見，這是一個多大的群體。

    「諾卡菌造成的是膿腔，而這些非結核分枝桿菌造成的卻會形成組織壞死。」

    「單從形成感染腔的性狀上可沒法分別細菌。」謝宗培反駁道，「而且病人的影像學檢查上並沒有你說的這種病灶。」

    「皮下腫塊就是這種病灶。」

    「可它痊癒了，現在死無對證。」

    祁鏡笑了笑，馬上脫離謝宗培在這方面的糾纏，反而把視線又放回到了兩肺：「我覺得最重要的還是肺部感染的確定，在做胸片的前提下，再做一次全身ct掃描，可以看清一些細微的改變。」

    「這倒是沒問題......」

    謝宗培還沒說完，祁鏡又往上加了一句：「其實掃描一下全身骨骼也是很有必要的。」

    「全身ct？那得花很多錢，病人家裡哪兒有那麼多錢？」

    「剛才不是基金會撥款了嘛，一次骨折手術少說都是五位數，這點檢查費花不起？」

    「胡鬧！那筆錢的每一筆支出都要做詳細記錄，明細都得一一上交，你以為可以隨便用的？」

    祁鏡嘆了口氣，好在自己這兒有個倒霉蛋，錢方面完全沒有問題：「說了那麼多，謝主任應該也已經同意我的看法了吧。王平石就是個非結核分枝桿菌感染的......」

    「別亂說，我說他就是諾卡放線菌感染！」

    「可我之前說了，諾卡放線菌會造成膿腔。不僅僅是骨頭上，連肺部感染諾卡菌也會出現很嚴重的炎症反應。按照王平石激素用藥史，他恐怕都活不到現在，早在幾年前就因為感染性休剋死了。」

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    祁鏡掰起了手指，就好像這些都是他精心培養的孩子一樣，如數家珍：「堪薩斯分支桿菌、鳥-胞內分枝桿菌可以引起各類骨關節和關節囊、掌骨、胸椎、腰椎感染甚至骨髓炎，偶發分枝桿菌、龜分支桿菌可以進一步感染牙齒牙床，造成齲齒和牙齒脫落；土地分支桿菌、次要分支桿菌可以引起各類關節炎，最常見的就是股關節......」

    「同樣是感染，非結核分枝桿菌不也一樣嗎？」

    「當然不一樣。」祁鏡笑了笑，「非結核分枝桿菌里有很多是機會致病菌，有些甚至都不會感染人類。」

    謝宗培就算平時脾氣不錯，但被個年輕醫生反駁到現在，多少會有些情緒。再經過那麼長時間的爭辯對線，這種情緒越來越高漲，甚至有了絲堵氣的意味：「非結核分支桿菌那麼多，哪兒說的清楚啊。」

    「這當然說得清楚。」測試廣告2