最終診斷 464.降維打擊（致首個盟主LoveMikeG的加更——1/10）

    測試廣告1    用食物、葡萄糖和各類升高血糖的激素來對抗大劑量胰島素造成的低血糖，看上去沒有什麼違和感。愛字閣 www.aizige.com

    但這是內科，還是對體液極度敏感的內分泌科，不是哪兒不行就切哪兒的外科。

    體內胰島素激增、血糖直線下降會帶來一系列的連鎖反應，低血糖只是浮於表面的現象罷了。就連沒上過醫學院的路人都知道，胰島素過量會導致低血糖，而一線急救醫生還停留在這個層次就有點尷尬了。

    內分泌科里調節藥物配比、平衡各項血電解質的數值都是細活，對於平時都只注重搶救的急救醫生來說，做不到也情有可原。

    就像讓個干粗活的大男人去繡花，那肯定行不通，但好歹得知道繡花的工具是針線吧。

    「接下去的24h里，這個孩子體內會源源不斷地產出大量胰島素。胰島素入血會消耗大量血糖，接著......」祁鏡翻到了下一頁，用雷射筆在屏幕上掃了一圈，「便是持續的頑固性低血糖。」

    「難道我們給的方法沒法對抗低血糖？」

    「你們就沒想過低血糖會帶來其他問題？」

    祁鏡沒有作答，反而又丟了個問題回去，不過見他們都沒反應，也就不再強求。既然關注點還在低血糖上，那就先把低血糖弄弄透：「算了，還是先說低血糖吧，咱們一個個來。」

    那些院前醫生給出的方案無非就是兩大辦法，提升血糖和壓制胰島素的作用。

    壓制胰島素的那些激素都是院前急救的常客，用法用量都在他們腦子裡，不用多講。但提升血糖，這個看似極其簡單的操作卻暗藏了不少坑。

    「補高滲糖不行？」

    「那要看怎麼補了，臨床上補糖的辦法非常多。」祁鏡看向提問的同僚，又問道，「10%？20%？還是50%？」

    「50%太誇張，10%又不太夠，我選20%。」

    「靜注？」

    「不行吧，他體內那麼多胰島素，不可能一直靠靜注來維持，我選靜滴。」

    「靜滴補高滲糖？你要知道這個病人攜帶的胰島素非常多，靜滴時間會很長。而一旦時間拉長，就會帶來許多問題。」

    說完，ppt換到了下一頁，伴隨著圖片出現，台下傳來了驚訝和連聲的嘆息。

    屏幕上是一個中年女性的右手，手背貼著好幾個封條，而輸液的針頭卻打在了手指上。而這根手指卻和其他幾根不同，簡單來說就是黑了。

    如果沒有這張圖，那些醫生恐怕還想不到這一點：「這難道是高滲糖導致的血管滲漏？」

    「對。」祁鏡看著ppt上的照片，說道，「這是去年秋天一家二級醫院收治的低血糖病人，同樣也是自殺，不過用的是消渴丸，一次吞了20粒。」

    其實這是陸子姍接到的一個官司，圖片也是她提供的。

    消渴丸裡面有格列本脲，也就是優降糖，半衰期足足時，想要做拮抗就需要維持相當長一段時間的補糖。

    這類補糖用的往往都是高滲糖，但處理起來和往嘴裡塞糖完全不同。

    由於那兒的醫生在處理高滲糖補液時方法不當，把這個病人手背血管打廢了三四根，最後竟然挑選了一根手指上的靜脈做滴注。

    可那兒的醫生不知道，外周靜脈打高滲液導致滲漏會造成血管內皮脫水壞死，造成靜脈萎縮變硬。不僅會誘發感染，嚴重時還會造成肢體缺血壞死。

    圖中那根手指就已經到了缺血壞死的地步，沒有恢復的可能，最後只能截掉。

    喬莉看了材料，判定官司必輸無疑，最後醫院只能和解，賠了不少錢。

    留下的這張圖，成了教育那些醫生和醫學生最好的「紀念品」。既能告訴他們，怎樣才能在補糖的時候保住病人的手指，同時還能為他們所在的醫院免去一筆賠償金。

    「如果打得是手臂就不至於這樣了吧？」

    「手臂靜脈炎就算出現血栓，也會因為側枝循環不至於壞死。」

    「如果外周血管行不通，就用深靜脈穿刺。」

    「對，深靜脈穿刺就沒這種顧慮了，」

    「不錯，深部的靜脈彈性要好不少，也更粗壯，面對高滲液不至於造成那麼嚴重的靜脈炎。不過......」祁鏡掃了他們一眼，隨口問了一句，「不知道在座的各位，有幾個人有急救車車廂內做深靜脈穿刺的成功經驗呢？」

    就在剛才，一場看似作秀的病例討論會變成了問答專場。

    而現在，在祁鏡的引導下普通的問答又進一步上升到了靈魂拷問的高度。

    其實在急救車上別說做深靜脈穿刺了，就連普通的靜脈穿刺都有很高的失敗率。顛簸的車廂，沒有專業的麻醉醫生，院前醫生原本的訓練量也不足。

    而且病人到了要穿刺深靜脈做置管的時候，往往伴隨了非常嚴重的疾病和外傷。這時，急救醫生需要做的事兒非常多，深靜脈穿刺反而不是第一要務。就算真到了需要穿刺的時候，短短几分鐘的車程也完全可以等。

    畢竟醫院裡有專業的麻醉醫生，再怎麼說，成功率也比他們這種獨行俠來得高。

    「是我要求太高了，只要有穿刺經驗也行，做過的可以舉手。」

    場內依舊鴉雀無聲。

    也不知是誰先提了一句，眾人把質疑打包又丟回給了祁鏡：「你也是院前急救的一份子，難道你就做過？」

    祁鏡攤攤手，絲毫不避諱：「當然沒做過。」

    「自己沒做過就別苛求別人了吧。」

    「是啊，先是把急救路程拉長到20分鐘，現在又要求車上做深靜脈穿刺。要知道我們只是一個人，又沒護士幫忙，一切都要靠自己，哪兒那麼全能。」

    祁鏡點點頭，對他們的埋怨表示非常理解：「我很了解咱們的工作環境，所以我不做深靜脈穿刺，我依然選擇外周靜脈。」

    「那要是打成靜脈炎呢？」

    「你們就不能降一降濃度？」

    「濃度低了，血糖的抬升跟不上胰島素的產出吧。」

    「你們就不能多打一根靜脈，兩邊一起滴？」

    「這......」

    「只要葡萄糖總量到位了就行，高濃度並不是唯一的選項。」祁鏡用手指點了點自己的腦袋，笑著說道，「有時候要懂得變通，別一根筋。」

    理確實是這個理，不過眾人似乎並不買賬。

    可真要找漏洞又說不上來，最後只能選了個不是缺點的缺點來說事兒：「那麼多補液下去，病人吃得消嗎？」

    「......這。」

    「真要找問題也不該說這個吧。」

    「孩子才15歲而已，只是多補點液罷了，多上幾次廁所的事兒，能出什麼問題？」

    「是啊，能出什麼......等等......」

    眾人越想越不對勁，看著講台上安靜站著的祁鏡，忽然想到了一個問題，一個他們一直都忽視的問題。

    祁鏡見他們反應不錯，總算又笑了起來：「想到了？」

    「是低血鉀吧？」

    「血液循環中血糖降低，合成糖原所需要的鉀離子需求量就會降低，鉀離子便會從細胞外轉入細胞內。」一個院前醫生很艱澀地回憶起了一些電解質的知識，「持續的低血糖會導致血鉀持續走低，最後......」

    「最後死亡！」

    「是啊，平時治療高血鉀的時候就用的葡萄糖配胰島素，怎麼反過來就忘了......」

    「恭喜你們終於找到了低血糖的關鍵點，低血鉀。」

    祁鏡抬手看了看表，這個病人的病例討論已經過去了13分鐘，雖然浪費了點時間，不過還在可控範圍內。

    他拉下袖口，笑著安慰道：「看來大家的基礎都還在，能從大量排尿中考慮到電解質失衡，然後再聯想到低血糖，進而想到了低血鉀，不錯不錯。」

    眾人聽後鬆了口氣，雖然之前有點丟臉，但好歹還是把面子給掙了回來。只不過他們總覺得哪裡怪怪的，有種被人牽著鼻子走的感覺。

    整個討論的過程就像被人提前安排好的一樣。

    難受是一定的，不過再難受相比肖萬松的怒火也只是疥癬小疾，忍忍就過去了。現在太在意這些細節反而不妥，畢竟討論還沒結束呢。

    「既然有低血鉀，可以先嘗試補充一些鉀。」

    「血鉀太重要了，必須得有了具體數值之後才能補。」另外一邊的一位醫生開口問道，「不知道病人的血鉀是多少？」

    「入院後血鉀2.8。」祁鏡說道。

    「已經是中度低鉀了，必須儘快補鉀，為了能抵禦之後胰島素帶來的低血糖風暴，我覺得可以補到5以上。」

    「對，說的沒錯。」

    「可以持續監測血鉀......」

    院前醫生們眾說紛紜，但不管怎麼樣最後的結論都很一致，那就是在補糖的基礎上還要補鉀。

    低血鉀會導致神經肌肉傳導出現問題，確實需要第一時間修正，但事實卻並沒有那麼簡單。頑固的低血糖也連累到了血鉀，即使開始補鉀後，女孩兒體內的血鉀濃度依然保持在了正常值之下。

    「補不上去？」

    「至少你們給的量沒法補上去。」

    「管不了那麼多了，加大補鉀量。」

    「可一次性給那麼多鉀，會不會出問題？」剛才提議堅決補鉀的醫生忽然退縮了，「我可從沒補過那麼多鉀。」

    「你剛才還說要預防低鉀血症的，怎麼現在慫了？」

    「理由呢？你好歹給個理由吧。」

    「我就是覺得......」那人忍不住看了眼台上的祁鏡，「覺得會有坑啊。」

    經他這麼一提醒，眾人也突然察覺到了什麼。從病例討論開始至今，祁鏡就在不停地挖坑，就算再蠢，踩了那麼多次坑也該學乖了吧。

    祁鏡見台下沒了聲音，問道：「嗯？怎麼不說下去了？」

    「還是按照原來的辦法補鉀，同時使用保鉀利尿劑。」

    「哦？你們之前不是說要補到5以上預防低血鉀麼？」祁鏡聽了他們的回答，眼前一亮，欣慰的同時還不忘在前面的大坑上擺上些稻草，同時繼續把他們往那兒趕，「現在孩子血鉀在3.3，確定不加量了？」

    「不加了，3.3也不至於出什麼大問題。」

    祁鏡見他們不吃套，只能繼續在坑上撒上點黃土，又插上點鮮花，然後在他們的pg上狠狠踹上一腳：「要是第二天電解質檢查發現，鉀離子繼續往下掉呢？早上3.1，中午過後又跌倒了3以下，那怎麼辦？」

    「又跌了？」

    「可不就跌了嘛。」

    「那就稍微加一點，把原來的每小時1.3m摸l加到1.5？」

    「我覺得可以大膽些，1.7吧」

    「可以試試。」

    祁鏡點點頭：「小女孩兒在你們的呵護下，血鉀又一次恢復到了正常水平，第三天早上急查電解質發現血鉀已經到了4.2。」

    話到了這兒又斷了，用意很明顯，血鉀水平正常了，但問題還在，鉀還補不補？

    「這......我覺得不能再補了吧，可以降了。」

    「確實可以降了。」

    「就算要降也得是慢慢降，不能急。」

    「對對對，絕對不能急。」

    祁鏡聽著他們總結後的答案，連連點頭：「不錯不錯，確實都是一線急救的精英，就算不懂也能敏銳地察覺到危險性。」

    「我怎麼覺得你在罵我們......」

    「先不說這些。」祁鏡的話鋒又回到了女孩的身上，「第三天血鉀沒什麼問題，可是第四天又跌了，回到了3.1。」

    「掉得那麼快？」

    「還是補回剛才的量吧。」

    「3.1這個數字太微妙，再往下掉一點就回到剛來醫院時的樣子了。」

    「補回去！」

    「確定要補？」

    「補！」

    祁鏡嘆了口氣：「第四天上午，你們看著報告單決定再次調整補鉀量，第四天傍晚複查女孩兒血鉀，已經回到了3.4。等到第五天一早，護士準備再次抽血做電解質檢查的時候，女孩兒感覺四肢麻木、肌肉酸痛、噁心、乾嘔、腹痛......」

    「這......」

    「這是高血鉀的症狀吧？」

    「不對吧，前一晚才3.4，怎麼現在突然高血鉀了？」」

    「這症狀，血鉀應該超過6.5了。」一位見過不少高血鉀病人的醫生說道，「我們補的量雖然不少，但怎麼也不可能把一個人的鉀離子從3.4補到6以上吧。她體內應該還有不少胰島素......」

    「對了，是胰島素，胰島素沒了！」

    「我們之前一味地保鉀補鉀，鉀離子都聚集在了細胞里。現在胰島素耗盡，它們都一股腦鑽了出來......啊！好坑！」

    「快排鉀！」

    「乳酸鈉、碳酸氫鈉都可以，氯化鈣也能拮抗鉀離子對心肌的作用，還可以反補帶糖胰島素！有什麼用什麼！」

    「補鉀容易排鉀難啊。」祁鏡搖搖頭，直接否掉了這些治療措施，「女孩兒因為突發高血鉀，鉀離子大量作用心肌導致心臟驟停，搶救無效死亡。」

    「這太狠了......」

    「不公平啊，都治那麼久了。」

    「這簡直就是個死局，補鉀少了孩子低鉀，補鉀多了，等胰島素耗盡後就會反噬成高血鉀！」

    「是啊，這種情況讓我們怎麼治？」

    漸漸的，質疑聲開始超過了那些嘆息的聲音，不斷向祁鏡湧來。

    不過祁鏡對這種反應早有準備，也沒急著反駁，而是又把ppt往後翻了一頁：「你們就想著如何糾正低血糖低血鉀，就沒想過其他辦法？」

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