最終診斷 465.不要在意這些細節

    測試廣告1    討論會開始之前，許多人以為這就是一場輕鬆的多病例討論。隨夢小說網 www.suimeng.co臨床知識肯定少不了，但對大三學生來說，旁觀看熱鬧的心態占比更重。對於高年級才學的臨床知識，都還本著是能聽懂多少是多少的原則，完全隨緣。

    事實上，討論會剛開場就效果拉滿，也確實符合他們的預期，甚至比之前設想還要歡樂不少。

    在討論會前中期，三個特殊病人的情況都很有意思，涉及理論東西並不多。就算祁鏡會挖坑會陰人，他們也喜歡這種踩坑脫坑並繼續踩坑的感覺，越踩越happy。

    不過當胰島素自殺的女孩兒出現的時候開始，醫學生終於了解了一線急救的概況。

    人命危淺，現實是非常殘酷的。

    而在那些院前醫生的眼裡，自殺女孩兒的病情實在設置得太過刻意，甚至有點針對他們的意味在其中。

    他們說補糖，祁鏡說打成了靜脈炎；他們說利尿保證出入量平衡，祁鏡說病人誘發低鉀；他們說積極補鉀同時用上保甲利尿劑，祁鏡卻說低鉀太頑固補不上；而當他們決定加大補鉀量了，結果祁鏡又說病人高鉀了。

    見到高鉀後，他們也沒放棄，決定第一時間排鉀，連排鉀手段都給了，可祁鏡壓根就不給機會，直接宣判女孩兒「死亡」。

    這和機械降神有什麼區別，就是在存心和他們作對嘛。

    其實血鉀超過正常值雖然會影響心肌，甚至造成嚴重心律失常和停搏，但在臨床上依然有機會。給了那麼多排鉀的方法，就算真的到了最後關頭，他們也有信心把孩子救回來。

    因為這才是他們最熟悉的領域。

    更何況該說的注意點也都說了，最後給個機會讓病人熬過去，皆大歡喜多好。

    「你們想要好一點的結局？」

    祁鏡呵呵笑了兩聲，根本就沒給他們面子：「大家都在一線待那麼久了，怎麼還那麼單純天真。已經給過你們好幾次機會了，真以為胰島素自殺那麼好救的？」

    經他一說，眾人才回想起這個女孩兒一共打掉了多少胰島素。

    2400單位的短效普通胰島素，800單位的速效門冬，1600單位的中長效甘精。就算是長期在一線急救工作的肖萬松，恐怕都沒見過一次性打那麼多胰島素的病例。

    「我見過一次400單位的，一次900單位的。400單位的緩了四天才出院，900單位的差點死在急救車上。」

    肖萬松也是無奈地搖搖頭：「一次性給自己打幾千單位的人，我也確實沒見過。」

    「知道800的門冬+2000的胰島素一次性全打完是個什麼概念嗎？」祁鏡笑著說道，「等胰島素效果上來之後，就算你們用的50%高糖，把她兩個手都打廢，血糖都未必能抬上來。」

    「那怎麼辦？」眾人有些恍然大悟。

    「你剛才說的那個什麼一次性解決所有麻煩的打擊，到底是個什麼東西？」

    從處理所使用的途徑來看，祁鏡揣在懷裡的這個辦法確實是一種降維打擊。他又一次翻過ppt，屏幕又重回到了急救現場，女孩兒躺在床上，兩邊是焦急等待的父母。

    只不過鏡頭這次不是廣角而是一個特寫。

    「你們進入現場，看見病人後第一時間先做什麼？」祁鏡問道，「是給高糖？還是測心電監護？」

    「可以兩邊一起進行。」

    「對，擔架員可以預先準備好高糖，到了現場後我們醫生靜注高糖，他們接心電監護。」

    「不，你們等等......」一位醫生懷著對踩坑的敬畏心連忙糾正了他們的錯誤：「我覺得事情沒那麼簡單。」

    應該先問診的。」

    「哦，對，確實要先問診。」

    見他們的關注點出現了偏差，祁鏡覺得很奇怪：「之前不都模擬了一遍問過了麼？你們還要問？」

    「難道略過問診了？」

    「如果你們要問也行啊，嚴謹點也好。」祁鏡不知道他們在怕什麼，繼續問道，「那問完第一時間先做什麼？或者說在問診的同時該做什麼？」

    眾人一片茫然：原來問題的關鍵根本不在這兒，依然回到了操作上。

    問診完了該幹嘛......

    自然得做急救了！心電監護、開放靜脈通路、靜注高糖和一些升糖激素......

    「你們就沒有一絲好奇心麼？」祁鏡的手指在腦門周圍繞了幾圈，一臉壞笑地問道，「足足4800單位的胰島素，換算成劑量就是整整48ml，它們都是怎麼打的？只打的肚子？還是大腿外側？或者是其他地方？」

    「這有什麼意義嗎？就算打錯位置，打進了肌肉層，也只是讓胰島素釋放速度增加，說不定我們人還沒到人就已經沒了。」

    「是啊，有這功夫還不如直接做些切實的急救來得靠譜。」

    祁鏡嘆了口氣：「那她要是不會打，直接把胰島素一口氣全吞進肚子裡呢？」

    「......啊？」

    「真吞肚子了？這不就是虛驚一場嗎？」

    「要真是吞服的，那之前我們說得那麼辛苦，豈不是都白說了？」

    「大家別緊張，我就是隨便打了個比方。」祁鏡笑著說道，「姑娘對胰島素還是挺懂的，全打進了皮下。」

    靠！又tm踩坑了！這遊戲沒法玩了！！！

    ╯︵┻━┻

    祁鏡沒多做解釋，也不聽他們的質疑，只是將圖片放大，然後用雷射筆圈中女孩兒的肚子：「這位姑娘打法熟練，操作標準，近5000單位胰島素被她分成四份，每每間隔1cm全打在了肚子上。」

    圖中能明顯看到孩子平坦的腹部上有四個隆起包塊，那些胰島素便儲存在了這裡。

    「咱們要換換腦子，這看似是個內分泌科的病人，但真處理起來卻是外科的。」祁鏡的雷射筆在四個隆起周圍轉了兩圈，「既然咱們前線陣地戰打不過對方，那就在還沒開戰之前繞後偷襲，直接端掉它們的兵工廠！」

    「這......」

    「好像......」

    現場沉寂了片刻後，頓時熱鬧了起來。

    「難道是用外科的辦法切掉那幾個包？」

    「化學打不過就玩物理意義上的清除......真夠直接的。」

    「胰島素都是打在皮下脂肪層，切除起來不難。這樣做還能免除後續一系列的麻煩，什麼高滲糖導致靜脈炎，什麼忽高忽低的血鉀異常波動全沒了！」

    「高明啊......」

    在場的急救醫生都不得不佩服這種內科外治的方法，還在震驚與討論的時候，卻不知道病例並沒有就此結束，或者可以說才剛剛開始。

    祁鏡並沒有太在意台下的讚詞，剛結束一個疑問，下一個疑問就得接踵而至。

    「外科清除皮下胰島素蓄積確實很直接，也很有效，早在上世紀80年代就有報道，不過用的人很少。」祁鏡嘆了口氣，說道，「原因無非是對這個方法不了解，以及送醫不及時。蓄積的胰島素會在短時間內起效，有時候急救醫生到場病人就已經不行了。」

    「所以現在問題又來了。」

    祁鏡問道：「如果你們到場發現胰島素已經開始入血，病人已經有了低血糖的症狀。在高血糖以及升糖激素不起作用的情況下，你們到底切還是不切？」

    「還是送醫院吧。」

    「以為我設置20分鐘到院的條件是隨便亂說的？算上把病人抬上車的時間，等到了醫院門冬胰島素恐怕就到達高峰了。」

    「難道要在病患的家裡做皮下脂肪切除？」

    「反正去了醫院也是局麻，保證周圍無菌就行了。」

    「理論上我們沒法做手術吧？就算是皮下脂肪切除也會出不少血，又沒有電刀幫忙凝血，還要考慮到術前評估之類的問題......」

    眾人下意識地看向了肖萬松，這種情況自然得請示上級醫生，徵求意見。

    理論上急救時的外科操作一般只限於氣管切開和氣胸穿刺，皮下胰島素蓄積脂肪切除，別說是急救了，就算那些大三甲估計都沒做過幾次。

    肖萬松沒想到自己這個看客身份，最後卻決定了整個病例的最終走向。

    他知道祁鏡的脾氣，一直都防著，生怕自己著了道。

    本以為這個病例自己已經置身事外，面前是一條康莊大道，不可能有坑。可沒想到祁鏡竟然悄悄地來到了他的身邊，把坑挖在了他腳底下，邊挖邊看著他往下掉......

    等肖萬松意識到事情不對勁的時候已經晚了。

    「在徵得家屬同意，並且有手術器材包的情況下，如果你們一再要求，我允許你們去做。」肖萬松考慮了片刻，還是說道，「不過這只是緊急情況下的同意，我本人還是持保留態度。」

    老總確實有他自己的顧慮，外科手術從來不是切開、挖掉、縫合那麼簡單。

    對於沒多少手術經驗的急救醫生而言，如何做切口，切開後如何分離血管，如何止血，如何處理待清除的組織，等組織切除後如何處理傷口都是問號。

    一旦處理不乾淨，既耽誤內科治療又會在病人身上多留下一條傷口。畢竟接手病人的急救醫生只有一個人，連個護士都沒有，外科器械也很匱乏。

    直到這時，肖萬松才發現祁鏡的真正意圖。

    因為急救中心這次要求輪轉的只有內科醫生，對付心腦血管卒中和其他內科急診搶救還算順手，但在處理外傷車禍時就有點不行了。

    外科不是他們的主職，就算經過培訓也沒法和真正的外科醫生相提並論。其實就算要求的氣管切開和氣胸穿刺，這些內科醫生也非常手生。

    這是招輪轉的弊端，想要短時間內提升這些醫生的綜合水平並不容易。

    但這也是招輪轉的好處，因為等他們輪完急救中心的工作時，就能獲得遠多於原職位的經驗。

    敢情這小子是想把外科住院醫生也一併拉下水？在輪轉醫生足夠的情況下，讓急救中心也搞內外分科？

    再想一想剛才做的ppt，所有圖片的排序都完美契合了這次討論的過程。看著每一步都在他的安排下穩步前進，最後把所有的問題匯集在一起，打包丟到了自己的面前。

    怎麼解決？

    肖萬松看向講台邊的祁鏡，不過祁鏡卻只是回了個微笑。

    「靠，只給問題，不給答案，滑頭......」

    「嗯？」林振聽他在那兒自言自語，有些好奇，「你剛才在說什麼呢？」

    「沒什麼......」

    肖萬松多少有點感觸，祁鏡也確實沒有答案，而且這個病例還在繼續。解決了胰島素過量，剩下的便是胡東升和高健心心念念的另一個病例。

    「大家稍安勿躁，在發現了胰島素過量後，你們又有了新的發現。」祁鏡切換著ppt，「比如說女孩兒的鞏膜。」

    鞏膜就是眼白，平時是白色的，偶然能看到一些血絲。在黃疸出現的時候，鞏膜會和皮膚一樣有黃染的跡象，即為鞏膜黃染。但現在擺在眾人面前的這雙眼睛包括鞏膜在內卻是藍色的，或許還帶了些淡灰，看著非常不舒服。

    鞏膜藍染？

    這是什麼情況？

    然而在台下一片譁然的同時，女孩兒身上異常的顏色變化還在繼續。

    下一張圖就從雙瞳換成了嘴巴，被染了色的是女孩兒吐露在外的舌頭。舌面上遍布了黑色的舌苔，看上去就像剛喝了一口墨汁一樣。

    震驚之餘，眾人視線開始慢慢外移。

    女孩兒周圍的嘴唇乾裂，牙齒泛黃不齊，還藏了不少黑漬。這是典型的煙漬，難道女孩兒有抽菸的習慣？再往外側看去是她口周的一小片皮膚，乍一看倒是沒什麼問題，但上嘴唇上卻有一根根黑漆漆的東西......

    「這......這是鬍子吧？」

    「這人是個男的！」

    「不是說病人是個小姑娘嗎？怎麼變男的了？」

    事兒越辯越明，疑惑讓他們馬上想到了剛才那張藍眼睛圖似乎也不是女孩兒本人。

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