醫學心理學 第二節 心理護理程序

    測試廣告1一、心理護理程序概述

    （一）護理程序

    護理程序是以促進、保持及恢復服務對象的健康為中心的一系列科學的、系統的、動態的護理活動過程。書神屋 www.shushenwu.com在這個動態過程中，護士按照五個步驟解決病人的健康問題，促進病人的康復。這五個步驟包括評估病人的健康問題及其形成原因；作出護理診斷；根據診斷制訂護理計劃；實施護理計劃；評價護理效果。

    1評估病人的健康問題及其形成原因。評估是護理程序的第一步，也是最關鍵的一步，它包括系統收集及整理有關病人的全部資料。為護理診斷、計劃及評價提供基本資料。

    2護理診斷是護理程序的第二步，也是專業性最強、最具有護理特色的一步。護理診斷是護士運用護理手段能夠解決的病人的健康問題及其原因的陳述。護理診斷一般用pes公式來表達，p代表病人的健康問題，e代表引起問題的原因或誘因，s表示症狀或體徵。護理診斷的分類方法很多，如gorden的11類健康形態分類法、個人類反應形態分類法、人類基本需要分類法。目前最常用的是nanda（北美護理診斷協會）的個人類反應形態分類法。nanda目前公布的護理診斷有128個。

    3護理計劃是針對護理診斷制訂出對病人全面的、個體化的護理工作規劃。護理計劃包括根據病人的護理診斷制定切實可行的護理目標，選擇達到目標的最佳護理措施及評價這些目標是否達到的方法。

    4實施護理計劃就是護士將護理計劃付之於實踐的過程。在實施過程中，護士既要能夠確定病人對護理的需要程度，以幫助病人康復，也要注意幫助病人恢復自理能力。實施階段需要護士有良好的護理知識、能力及人際交往的技巧。

    5評價護理效果是將護理效果與所計劃的護理目標進行比較，以衡量是否達到了目標。如果目標達到，可以終止該護理診斷。如果目標沒有達到，需要護士進一步地評估，重新修訂護理計劃。

    （二）心理護理程序

    1心理護理程序的概念  心理護理程序是護士以護理程序為基礎，針對服務對象的現存或潛在的心理健康問題、心理需要及心理狀態，應用護理心理學的理論及方法，對病人進行心理護理，使其達到良好的心理狀態及心理社會適應的動態過程。

    2心理護理程序的步驟  心理護理程序是由心理社會評估、護理診斷、護理計劃、實施及心理護理效果評價五個階段組成的系統的科學的動態的以病人心理健康為中心的過程。

    二、心理社會評估

    心理社會評估是全面地準確地科學地客觀地收集有關服務對象的資料，以準確了解服務對象的心理狀態、心理需要、心理問題及其發生的原因的過程。心理社會評估是心理護理程序的第一步，也是貫穿整個心理護理過程的重要的基礎的一步。

    （一）心理社會評估的目的

    心理社會評估根據服務對象情況不同有不同的目的，主要包括以下幾項

    1分析病人對周圍社會、人生、健康及疾病等方面的感受及看法；

    2明確病人的社會心理問題，問題發生的背景及原因；

    3描述病人的社會心理適應情況，了解病人的適應性行為及非適應性行為；

    4判斷病人心理護理的先後次序；

    5為考慮病人心理護理措施提供資料。

    （二）心理社會評估的內容及範圍

    病人的心理社會評估應包括以下幾個方面的內容

    1病人的一般社會情況

    包括病人的年齡、性別、體重、婚姻及家庭狀況，職業及教育程度，生活習慣及有無特殊嗜好，營養與代謝、排泄功能，活動與鍛煉等方面的評估。

    2對健康問題及醫院環境的感知

    了解病人對健康問題的感受，能否正確地認識自己的疾病，是否對住院、診斷及治療護理有不切實際的期望或感受。病人是否接受了病人角色，是否有角色適應方面的問題。護士可運用六個引導性問題系統了解病人對疾病及治療的感受。這六個引導性的問題包括（1）你住院的主要問題是什麼？（2）你什麼時候注意到自己有病了？（3）你認為患病的主要原因是什麼？（4）你認為應該對你採用何種治療及護理措施？（5）疾病給你帶來了哪些主要問題？（6）你期望治療及護理能夠取得什麼樣的結果？

    3應激水平及應對能力

    首先要評估患病前一年內的應激水平。研究證明，患病前一年內的應激水平與疾病有直接的關係。可以用生活事件量表來測量病人患病前的應激水平。對病人應對能力的評估包括評估病人的一般應對方法及技巧，有無心理防衛。了解病人在面對問題時用何種解決方式，在應對過程中有什麼樣的問題，以利於護士幫助病人採用熟悉的應對方式，應對疾病所帶來的生活改變及壓力。常用的量化評估量表為zar與folkan184年編制的應對量表。

    4植物神經功能狀態

    當人出現心理壓力等心理問題時，交感神經及副交感神經興奮，會有一定程度的身體功能改變，包括睡眠、食慾、精神狀態、性功能及胃腸功能等方面。因此，護士需要了解病人的心理問題對植物神經功能所產生的影響，包括對病人睡眠的評估。如正常每日的睡眠時間、睡眠質量，有無午休，睡眠習慣有無改變，有無難以入睡、睡後易醒、噩夢等睡眠障礙。

    同時要評估病人的性功能是否有改變，改變的程度及時間，病人認為改變的原因是什麼，是否需要專業人員的幫助等。病人每日的精力如何，食慾是否受到了影響等。

    5心理狀態

    評估病人的心理狀態是否在正常範圍，包括定向力、意識水平、注意力、儀表及舉止行為、情緒狀態、語言及非語言的交流情況、感知情況、思維及記憶、判斷能力等。要評估病人的精神信仰，包括有無精神信仰，信仰的類型，是否常參加有關活動，患病後精神信仰是否有改變等。

    6人格類型及自我認知

    評估病人的人格類型，是否有人格障礙，並評估患病對病人的人格、自尊、自我概念、自我形象、自我控制感等方面造成的影響。

    7患病後的心理社會問題

    患病後病人有無焦慮、恐懼、否認、絕望、自責、內疚、沮喪、憤怒、悲哀、失控、無助等情緒問題，有無信任感改變，自尊變化，自我形象、自我概念方面的變化，是否有愛與歸屬及應對無效方面的問題。

    （三）心理社會評估的方法

    心理社會評估的方法很多，常用的有以下方法

    1訪談法

    訪談法是通過與病人及家屬的交談來了解其心理問題的方法。訪談包括準備、實質訪談及結束訪談三個階段。美國護理協會根據會談的三個階段，提出了以下評估病人心理社會的引導性問題，護士可以根據病人的具體情況，以不同的方法選擇性地應用下列問題。

    這三個階段需要詢問的問題包括（1）開始期此期的詢問主要包括病人的主要健康問題、生活壓力、社會心理支持系統、經濟壓力、生活目標、就診目的、就診期望等。（2）正式工作期。應從以下方面了解病人的情況1病人的心理狀態，如病人的思維活動狀況、生活的變化、對自己的看法、自我控制力及情緒狀況等。2病人的社會狀態，如交往狀況、他人印象等。3生物遺傳方面，如飲食、睡眠、軀體感覺、用藥狀況、家庭遺傳等。4行為方面，如行為問題、行為控制力等。5自我感知方面，包括對自己社會能力的認識、自我情緒體驗及自我要求等。6文化精神方面，如宗教信仰、文化背景等。7神志狀態方面，包括定向力、記憶力、注意力、感知覺、情緒及感情、智力狀態、思維內容及過程、洞察力、判斷力、心理社會發展史等。（3）結束期要詢問病人對會談的感受、對護理人員的要求等。

    2觀察法

    對病人表情及行為的觀察也是獲得病人社會心理資料的重要來源，護士運用有計劃、有目的的系統觀察了解病人的儀表及打扮、面部表情、身體姿勢、生理反應等方面，以了解病人的心理狀態及心理變化。

    （1）面部表情的觀察面部表情可以表現病人的情緒狀態，如人高興時滿面笑容，憂愁時愁眉不展，悲哀時眼瞼下垂，困窘或羞愧時面色潮紅。

    （2）言語表情指情緒性的言語聲調、語調、語氣等類語言表現。如爽朗的笑聲表示愉快；不停地表示痛苦；喜悅及緊張時聲調高，言語速度快，語調高低差別大；悲哀時音調低，言語緩慢；憤怒時語調高而尖且有顫抖等。

    （3）對生理反應的觀察人的情緒表現會出現生理功能的改變，如恐懼時面色蒼白、呼吸急促、心率加快、血壓升高、口乾、出冷汗等；憂鬱時感到胃部不適、食慾減退、四肢無力；焦慮時坐立不安、尿頻等。

    3整體評估法

    這是美國護理界以gorden的功能性健康模式為指導，為住院病人設計的一套具體而實用的心理社會評估方法。包括評估的內容、方法、範圍及具體表格，要求護士用會談、觀察、儀器、心理實驗、實驗室檢查等方式全面收集病人的資料。心理社會評估包括12個部分，第一部分為病人的一般入院資料，其餘11個部分全部按照gorden的11項功能性健康模式來設計，包括健康感及健康管理，排泄、活動與鍛煉，睡眠與休息，認知—感知方面，角色關係方面，性及生殖方面，應激與應對，價值與信仰等。

    4實驗法

    臨床上評估病人心理活動，還可採用實驗的方法在一定的條件下產生某種心理現象，以了解病人的心理活動。實驗法一般分為自然實驗法及實驗室實驗法（1）自然實驗法病人處於一般的病房環境中，採用一定的方法以引發病人的心理問題，以觀察分析病人的心理狀態。如調查音樂、光線、顏色、病房布局等情況在疾病過程中的心理效應。（2）實驗室實驗法在專門的心理實驗室內藉助各種儀器及設備對病人進行心理實驗，以取得可靠精確的數據。如用有關心理實驗儀器進行檢測，鑑別正常或病理的心理過程，為心理護理提供依據。

    5心理測試

    用標準化的心理測量量表或測量儀器來測查病人的心理狀況，以分析病人的心理問題。測量量表的選擇必須根據病人的具體情況及心理問題來確定，且必須考慮量表的信度及效度。常用的測量量表包括（1）人格測驗量表如明尼蘇達多相人格量表、艾森克人格問卷、洛夏墨跡測驗等；（2）診斷測驗如h-r神經心理學測驗、康奈爾身心症狀調查表、症狀自評量表、抑鬱自評量表、焦慮自評量表、醫院焦慮抑鬱情緒測定量表等；（3）能力測量表如韋克斯勒智力量表等。

    6自我評估法

    自我評估法是在病人權利及自我保健的基礎上提出的由服務對象以簡單而準確的方法了解自己心理狀態，理解自己的心理健康優勢，確定自己是否有心理問題、是否需要進一步的檢查及治療的過程，包括了解自己的感知、情緒等心理過程，氣質、人格、能力等個性心理方面的問題。一般常用的心理自我評估的方法包括（1）生活事件壓力評估量表；（2）個性堅毅量表；（3）評估推理法（agorith）；（4）其他的心理測試方法。

    7其他方法

    包括與病人的家屬、同事、朋友、病友等人交談以了解病人的情況，查閱病人的病歷以了解病人的職業、籍貫、個性、家庭、社會文化背景等，了解病人的心理變化及其誘因。同時護士可以通過閱讀病人提供的日記、書信、文章等其他書面材料以了解病人的內心活動。

    （四）心理社會評估的注意事項

    1資料的收集必須客觀、全面、準確。

    2最好從病人那裡收集第一手資料。

    3注意保護病人的隱私，尊重病人的人格、自尊及權利。

    4必須以科學的系統的方式收集資料。

    5儘量以量化的方式收集資料。

    6護士必須具有良好的溝通技巧，如認真地傾聽，對病人的交談感興趣等。

    三、心理護理診斷

    （一）心理護理診斷的步驟

    心理護理診斷一般包括下列步驟

    1確定病人心理反應的性質  是以焦慮為主，還是以憂鬱或恐懼為主；同時確定病人的心理問題是現存的，還是潛在的。

    2確定病人心理反應的強度  如病人的心理反應是以焦慮為主，應考慮焦慮是輕度、中度還是重度。

    3確定引起病人心理反應的原因  搞清病人心理問題的原因是為了幫助病人從根本上解決問題。引起心理問題的原因很複雜，它與疾病的性質，病人的性格、社會階層，病人對疾病的態度及重要關係人對病人疾病的態度密切相關。如患病後的焦慮，一些人可能是由於患病後對疾病缺乏認識引起，一部分人可能是擔心經濟負擔而引起，另外一些人可能是擔心生病後影響工作或家庭生活而引起；再如對疾病的反應，有些人認為疾病是難以忍受的，而一些孤獨不幸的人可能認為只有生病時才會受到較多的關心，這些人可能對疾病的心理反應較低。

    4形成恰當的護理診斷  目前心理護理診斷的理論尚不完善，診斷名詞尚有一定的爭議。一般護士可以從nanda所公布的社會心理方面的護理診斷中選擇恰當的護理診斷。在選擇護理診斷時，護士應該了解每一條診斷的確切定義及診斷依據，以作出恰當的護理診斷。

    5確定問題的先後次序  一個病人可能同時存在幾種不同的心理問題或心理障礙，因此，護理診斷要按照心理問題的輕重緩急，以一定的先後次序排列，先解決重要的心理問題，然後再逐項解決其他的心理問題。心理問題的排序方法很多，如可以按照馬斯洛的人類基本需要排序，或按照病人的心理問題的嚴重程度及對日常生活的影響程度排序。

    （二）心理護理診斷的陳述

    在寫護理診斷陳述時，護士可以按照pes公式來書寫，即按照問題、原因、症狀體徵來書寫護理診斷。比如病人初次被診斷為糖尿病時，會出現一系列的心理反應，其護理診斷可能包括

    1恐懼  與需要終生應用胰島素，改變飲食及其他生活方式有關，表現為面部表情恐慌，自訴「我怕得要命，不知道將來會發生什麼，是否生活的各方面都要改變。」

    2無效否認  與對疾病的認識偏差有關，表現為不斷查閱自己的病歷及有關的診斷檢查，並不斷地詢問護士「我的化驗單是否有問題？是否將別人的化驗單與我的化驗單混淆了，我怎麼可能患糖尿病？肯定是別人搞錯了。」

    3角色改變  與疾病住院有關，表現為無法接受病人的角色，不斷地對家人發脾氣。

    4心理困擾  與疾病引起的生活改變及對疾病的認識不足有關，表現為不斷地抱怨「上帝為什麼對我這樣不公平」等。

    5焦慮  與患病後家庭的經濟負擔加重及患病引起的情緒改變有關，漢密頓焦慮量表測定結果顯示焦慮程度為重度。

    四、心理護理計劃

    （一）護理目標

    1心理護理目標的含義

    心理護理目標是針對病人的護理診斷，希望通過心理護理達到病人心理狀況的改變。心理護理目標同時也是檢驗心理護理效果有效性的標準。

    2心理護理目標的分類

    （1）長期目標需要長期採取相應的護理措施才能達到的目標。一般是中期及短期目標的最終結果。長期目標一般是6個月以上才能達到的目標。

    （2）中期目標需要一定的努力才能達到的目標，是長期目標的分目標。一般是3～6個月才能達到的目標。

    （3）短期目標是3個月內能達到的目標，是病人在短期內所能達到的具體目標的描述。

    3心理護理目標書寫的注意事項

    （1）心理護理目標的確定必須以病人為中心，即描述病人行為、情緒、認知等方面的改變，而不是描述護士的行為。

    （2）內容必須是病人心理狀況及心理需要，必須有確切、可衡量的行為動詞，不能使用無法測量的行為動詞。

    （3）必須有相應的確切時間安排，時間安排越早越好。

    （二）選擇恰當的護理措施

    選擇心理護理措施需要注意

    1心理護理措施的科學性  心理護理措施要求以一定的科學理論為依據，即選擇最好的科研支持的護理措施。

    2心理護理措施的可行性  所選擇的護理措施必須在時間、地點、經濟、實施的難易度等方面具有可行性。

    3心理護理措施的接受性  心理護理措施必須與病人的現實情況相吻合，必須符合病人的人格、價值觀、信仰及文化背景、生活習慣等。只有這樣，才能被病人所接受，也更容易產生效果。

    4心理護理措施是否力所能及  在選擇心理護理措施時，護士必須具有該護理措施充分的理論及實踐技能，才能更好地實施該項措施；反之，如護士沒有相關的知識及技能，可能會在應用此項護理措施時感覺緊張，不知所措，反而使病人感覺緊張或煩惱，加重了病人的心理負擔。

    五、心理護理實施

    （一）心理護理實施的範圍

    心理護理貫穿於護理活動的各個環節。心理護理既可以獨立進行，也可以與其他的護理活動同時進行，或在其他護理活動中貫穿心理護理的原則，應用心理護理的技巧，以幫助病人消除或減輕疾病等消極因素的影響，糾正病人在疾病過程中出現的不良行為反應，促進病人的身心康復。

    心理護理的實施對象包括所有的護理對象，既可以是健康的人，也可以是患各種疾病，需要治療及護理的病人。因此，心理護理既為健康人提供心理保健，也為患病的人提供心理康復護理。

    （二）心理護理實施的注意事項

    1心理護理的實施有一定的專業指導原則，臨床護士必須根據病人的具體情況選擇護理措施。

    2在實施護理措施時必須注意調動病人的內在應對能力及應對資源。

    3心理護理不是護士替病人作出選擇，而是引導病人找出符合自己實際的解決問題的方式。

    4在實施心理護理過程中，要將每個病人看做一個獨特的個體，尊重病人的價值觀及人格，不要以批評或個人偏見對待病人。

    5應該用自己的護理學專業知識及心理學知識分析病人的社會心理問題，而不是以自己個人的價值觀判斷病人的社會心理問題。

    6不要給病人過多的心理支持，否則容易造成病人過分依賴的心理，影響病人的心理恢復及心理成熟，阻礙病人的積極應對，延緩病人的康復。特別對那些人格不成熟，或心理過度依賴的病人，一定要在給予病人適當的心理支持的同時，注意引導、鍛煉及培養病人的心理自理及自我控制能力。

    7實施心理護理的過程中，要對病人真正地關心、體貼，但不要過度熱情。異乎尋常的熱情會使病人產生不真實感或不自在的感覺，影響病人對護士的信任感和心理護理的效果。

    8心理護理不是一般的安慰或寬慰，而是護士應用專業心理護理知識及技能引導病人找出自己的心理問題及原因，以正確的方式宣洩自己的心理壓力，減輕心理痛苦，以更好地接受治療及護理，儘快達到身心康復。這要求護士在選擇心理護理措施時，須以科學的心理護理知識為指導，而不是只給病人一般說教式的安慰。

    對自己不能單獨解決或不屬於自己專業範圍內的問題，護士可建議病人去尋求其他專業人員的幫助，如屬於心理治療範圍的需要心理醫生的幫助，屬於婚姻關係方面的問題必須尋求婚姻或法律專業人士的幫助。如果護士試圖幫助病人解決所有的社會心理問題，不但不能很好地幫助病人，反而可能造成更大的問題或使自己陷入法律爭端。

    10一般每項護理措施的實施應經過病人或家屬的同意，最好能取得病人的知情同意。但知情同意不能絕對化，有些心理護理的措施可能在病人不知不覺的情況下效果更好。

    六、心理護理效果評價

    評價是反饋結果的過程，計劃實施後要應用反饋過程了解實施的效果及原護理計劃的可行性，並在評價的基礎上進行必要的修改及補充。

    （一）心理護理效果評價的方式

    1實施過程中的階段性、過程性評價

    美國護理協會建議，在心理護理的實施過程中，可以間隔一定的時間採用soapie方式對心理護理效果進行階段性評價，以及時調整心理護理計劃。s（subjective  data）是病人對心理問題的主觀反映；o（objective  data）是病人心理狀態或心理問題的外在表現；a（assesent）是護士用各種方式對病人心理狀態的評估；p（pn）是根據評價的結果重新制訂護理計劃；i（tervention）是護理措施；e（evaation）是評價實施的結果。

    2終末性、結果性評價

    是在心理護理措施完成後對護理效果進行的最終評價。

    （二）評價過程

    評價一般分為以下步驟

    1確立評價標準

    評價標準的確立一般要求以護理目標為指導，制定切實可行的量化評價標準。

    2將標準與實際情況進行比較

    列出執行護理措施後病人的反應，然後將反應與原來制定的目標進行比較，以觀察目標是否達到。最好能採用量化的方式與病人心理評估時同樣的病人資料進行比較，以量化的方式評價心理護理的效果。如在評估時採用漢密頓焦慮量表測定結果顯示焦慮程度為重度，心理護理措施採取後，應採用同樣的量表測量病人的心理問題是否已經解決。

    3總結評價結果

    總結心理護理的效果情況，評價結果可能會出現以下情況

    （1）病人的心理問題完全解決，心理需要得到了滿足，護理目標全部達到。

    （2）病人的心理問題部分解決，護理目標部分達到。

    （3）病人的問題完全沒有解決，護理目標沒有達到。

    （4）病人出現了新的心理問題。

    4找出未完成護理計劃的原因，重新評估

    對未完成的或部分完成的護理目標，護士應分析其原因，一般常見的原因有

    （1）病人的資料收集不充分，評估不全面。

    （2）病人的心理護理目標不切合實際，或心理護理目標太模糊籠統。

    （3）選擇的心理護理措施不恰當、不科學，不符合病人的情況。

    （4）沒有按照護理計劃實施心理護理措施，病人對心理護理措施不接受，或護士沒有知識及能力實施該項護理措施。

    （5）選擇的評價方式有誤，不能完全反映及評價心理護理的效果。

    （6）病人出現了新的心理問題。

    根據評價結果，重新評估病人的狀態，收集有關的資料。根據收集的資料，重新修改護理計劃，然後再實施，即開始新一輪的心理護理程序。

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